『伤寒验案』伤寒名医验案：葛根芩连汤

葛根芩连汤一、吐泻（患性胃肠炎）张志民医案：陈某某，男，5岁。昨晚发烧，今晨末退次，拉稀二次，有粘液，嗜睡，抽搐昏迷，舌苔微黄，脉沉数。系胃肠症状，病届在里。经西医诊断为急性胃肠炎。与葛根芩连汤。经服3剂，病愈。（江西中医药1963l＜8）：21）按语：本案系太阳阳明合病。邪留太阳则发热；邪陷阳明则吐利，胃络通心，浊热循经上扰心神则昏迷、嗜睡。故予葛根芩连汤表里双解，紧阴止利。二、脱肛胡献国医案：车某某，男，52岁，1984年5月6日初诊。主诉脱肛两月余，三月前患肝硬化腹水住某院内科，经护肝、利尿、维持水电解平衡等处理，腹水消退而出院。因便意频频，临厕努挣而使直肠下垂。近来逐渐加剧，始则用手推后可以还纳，以后手推也难以还纳。曾以补脾益气、升阳举陷之补中益气汤治疗月余未见起色。诊见胸闷腹胀，烦热口苦，肢体困重，疲乏神倦，小便短赤，大便秘结，舌边尖红，苔中心黄腻，脉弦滑数。四诊合参，当属湿热之邪阻滞肠胃，气机升降失常所致。治以清热化湿，疏利气机。处方：葛根30克，黄芩10克，黄连10克，甘草5克，木香5克，麻仁15克，杏仁10克。一周后复诊，患者胸闷腹胀减轻，大便通畅，便后直肠能自行还纳。药既对证，效不更方，宗上方调理半月，脱肛痊愈。随访一年，末见复发。（北京中医杂志1987）按语；本案患者因框患肝硬化腹水，利尿后损伤律液，使肠道失润，大便秘结。又观其脉证，一派湿热之象，故断本案为湿热下注，气机升降失调所致，有是证使用是方，不可落升提中气之巢臼，经用葛根苹连汤清利肠中湿热，并加麻仁、杏仁、木香等以润肠通便，果获良效。三、掉眩（高血压、脑动脉硬化症）陈奖文医案：李某某，男，68岁。因患有高血压、脑动脉硬化症，致使双下肢功能受限两年。据诉多年来经中西医治疗，效果不显。证见面赤声亢，头晕头痛，双下肢不听指挥。脉弦滑有力。处方：葛根60克，黄芩、黄连、胆星各15克，夏枯草、野菊花、地龙、败龟版各30克。连服21剂，病告痊愈。（新中医1987；（12），43）按语：高血压病多责之于肝风，然肝风上扰，阳明首当其冲，肝木失于疏泄，则脾土壅滞，湿热内生。用本方清解脾胃之湿热，使脾胃气机畅通，升降失常，则肝风易于平熄。实验研究表明，葛根有改善脑循环及外周循环的作用，本案重用葛根，有欲降先升之意。四、痿证刘昌建医案：赵某，女，28岁，l980年9月1日上午劳动时突然腹泻，泻下急迫，日十余次。伴发热口渴，小便短黄，肛门灼热。本村医生给予黄连素片、扑热息痛等药，治疗三日后泻止热退。1980年9月4日凌晨起床感觉下肢软弱；用，不能站立，由其丈夫月小车推来就诊，进诊室时需他人架起双肩，双腿拖拉在地。检查：神疲倦怠，面色萎黄，双下肢肌肉松懈，感觉消失，皮肤发凉，舌苔黄腻而厚，脉滑数。此湿热壅遏阳明，津液不濡筋脉。治拟清热燥湿，升提清阳。选葛根芩连汤：葛根30克，黄芩10克，黄连l0克，炙甘草6克，3剂晚分服，忌油腻辛辣。服1剂腹痛较重，下肢知其痛痒，2剂腹不痛，能步行13剂如常人。为巩固疗效，再服3剂。后几日患者喜眉登门致谢，体健如初。（黑龙江中医药1988）按语：本案属痿证范畴，脉证相参由湿热困阻脾胃所致。湿困脾胃，不行津液于四肢，筋骨肌肉皆元气以生，故痿而不用。治当遵《内经》“治痿独取阳明”之旨，以葛根芩连场清利阳明湿热，兼升阳明清气。湿热一去，则四肢筋脉和利，而痉证自愈。五、盗汗邵章祥医案；邹某某，男，43岁，1987年6月18日诊。患者3月前偶因感冒，恶寒发热，咳嗽头胀，胸闷气促，服以杏仁意苡汤，上证已解，惟见晚间夜寐汗出，湿透铺垫。服当归六黄汤、六味地黄九等，仍汗出如初。诊时得知患者肛门灼热痒痛，大便涩滞，舌苔黄腻，脉濡数。此内外湿邪相互博结，蕴郁化热，上蒸于肺，下迫于肠。湿为阴邪，旺于阴分，蒸迫律液，故夜寐盗汗。方用葛根芩连汤解肌透热，使湿开热透，营卫和谐。服药2剂，盗汗即止，肛门舒适。（四川中医1989；（3）：11）按语：本案盗汗，非阴虚所为，乃湿热陷于脾胃之中。其辨证眼目是肛门灼热，苔黄腻，脉濡数。脾主肌肉，湿热蕴蒸，迫律外泄，故而盗汗。《景岳全书》云：“湿气乘脾者，亦能作汗。……若热胜湿者，但去其火而湿自清。”并主张用黄芩芍药汤、清化饮等清利湿热之剂治之。葛根芩连汤既能清利中焦之湿热，又能透达肌腠之府，用之使湿去表畅，则汗出可止。六、经断的后诸证（更年期综合征）杨广静医案：冯某某，女，48岁，1987年10月15日初诊。自述近半年来时有面部及全身烘热，继而汗出热退如常人，每日发作数次，不分昼夜。因服知相地黄丸，其热较前加重而来我科求冶。来诊时正值发病，证见面红耳赤，头部汗出，口淡不渴，二便正常，月经先后无定期，肌肤微热，舌红苔黄腻，脉滑。有嗜辛辣厚味习惯。此乃湿热内蕴，熏蒸头面肌表所致。治当清热利湿，佐以凉血，以葛根芩连汤加味：葛根15克，黄芩10克，黄连10克，甘草6克，紫草10克蒲黄10克，3剂，水煎服。二诊自述发热减轻，次数减少，继服5剂而愈。（国医论坛1989；（3＞：37）按语：经断前后诸证多以调和肝脾为治，然本案患者乎素喜食辣厚味，必有湿热内蕴脾胃，此有舌脉为凭。脾胃主肌，头面为阳明经所过，湿热循经上蒸，故见面红耳赤，头部汗出。知柏地黄丸为滋阴之剂，投之反助湿生热，故用之反甚。本方清热利湿，药中病机，故效。七、麻疹邵章祥医案：胡某某，女，4。岁，1983年12月11日诊。患儿6日前发热、咳嗽、流涕、眼胞浮肿，泪水汪汪，倦怠思唾，食欲不振，大便稀溏，苔白，口腔颊部见“麻疹粘膜斑”，已服辛凉解毒透疹之剂，肌注柴胡和庆大男素。现身热躁扰，麻疹不适，舌红苔黄腻，脉浮滑数。麻疹时毒夹秽浊之邪，侵袭肺卫，蕴结阳明。方用葛根芩连汤加蝉蜕、淡竹叶各10克，清轻宣化湿浊，苦辛畅达气机。喂服1剂，热减疹透，疹色红润，分布均匀；继以前方加花粉、石斛，生津解毒；再用甘淡之品益胃化湿，依次收没康复。（四川中医1989；＜3）；11）按语：本案麻疹末透，见舌红、苔黄腻、脉浮滑数等症，为表邪不解，湿热内蕴为患。葛根芩连汤既能清利湿热，又可解表透疹，方证相对，当径用不疑。经方一百首 055、葛根芩连汤[组成用法]葛根30g、炙甘草6g、黄芩9g、黄连9g。先煮葛根，再加诸药，煮成分两次温服。[方证]1．发热，微恶寒或不恶寒，或胸中烦热，或午后高热，头痛酸楚，身重疲乏，口干苦，心烦，心悸，或项背拘急，或胸闷喘促，出汗。2，腹痛，下利，大便粘滞不爽，或臭秽，或肛门灼热，上脘痞痛。3．舌边尖偏红，苔黄腻或黄白相兼而腻，脉滑数。[现代应用]1. 以腹泻为主诉的疾病，如急性肠炎、痢疾、小儿中毒性肠炎等多见本方证。2．热性传染病如肠伤寒、乙型脑炎、痧疹、麻疹等也有使用本方的机会。3．葛根有扩张心脑血管的作用，因此，本方又可用于冠心病、心律失常、脑动脉硬化症、颈椎病、高血压等出现胸闷、头晕的场合。4．其他还用于神经官能证、更年期综合征、脱肛、中风、脊髓炎、湿疹，糖尿病、头痛、失眠、口疮、盗汗等疾病。[经验参考]《神农本草经》谓葛根主“身大热”，谓黄连主“肠辩”、“下利”，谓黄芩主“肠癖”、“泄利”。因此，本方在临床上多用于外感性、腹泻性疾病。这些疾病既可以是胃肠道本身的感染，也可以是其他部位感染造成的中毒性腹泻。如《橘窗书影》云：“凡大热下利挟惊者，葛芩连也；昏睡不醒者，为重证；下利剧者，亦葛芩连也；缓者，葛根加黄连”。丹波元坚说：“此方移治滞下有表证，而未要攻下者，甚效”。《勿误药室方函口诀》云：“用于小儿疫利屡有效”。“疫利”可以理解为中毒性痢疾，如矢数道明治疗一4岁男孩，突然发热40°C，意识不清，泻下臭味之粘液便，呈现所谓促脉。与葛根黄连黄芩汤，发热逐渐下降，下利亦减少。第3日热退。第4日诉口渴，但水入口即吐，因有烦躁与小便不利，故与五苓散，呕吐立刻停止而痊愈（临床应用汉方处方解说》）。本方治疗腹泻病，除了与黄连、黄芩的止利有关外，葛根的“升清”作用也不容忽视。外感病，即使没有腹泻也町以使用本方，如胡天雄治疗流行性感冒，凡是出现壮热、头痛、面赤、气粗四证者都可以使用本方，并认为其疗效优于银翘散和桑菊饮（《中医临床家·胡天雄》中国中医药出版社，2002，107）。从葛根性“升”的特点来看，本方又可用于脱肛。脱肛虽不同于腹泻，但二者的病势都是向下的，而且腹泻病久也可导致脱肛。胡献国治车某，男，52岁，1984年5月6日初诊。主诉脱肛两月余，三月前患肝硬化腹水住某院内科，经护肝、利尿、维持水电解平衡等处理，腹水消退而出院。因便意频频，临厕努挣而使直肠下垂。近来逐渐加剧，始则用手推后可以还纳，以后手推也难以还纳。曾以补脾益气、升阳举陷之补中益气汤治疗月余未见起色。诊见胸闷腹胀，烦热口苦，肢体困重，疲乏神倦，小便短赤，大便秘结，舌边尖红，苔中心黄腻，脉弦滑数。四诊合参，当属湿热之邪阻滞肠胃，气机升降失常所致。治以清热化湿，疏利气机。处方：葛根30g、黄芩10g、黄连10g、甘草5g、木香5g、麻仁15g、杏仁10g，5剂。一周后复诊，患者胸闷腹胀减轻，大便通畅，便后直肠能自行还纳。药既对证，效不更方，宗上方调理半月，脱肛痊愈。随访一年，未见复发（北京中医杂志，1987；2：36）。陆九芝说：“（本方）不专为下利设”。黄连、黄芩除了治利以外，更有泻火作用；葛根主“身大热”，本方用葛根达半斤之大，因此，对于一些非外感性的自觉发热也可使用本方。更年期综合征病人出现感觉发热、面红耳赤等“上火证”也有应用本方的机会。如杨广静治冯某，女，48岁，1987年10月15日初诊。自述近半年来时有面部及全身烘热，继而汗出热退如常人，每日发作数次，不分昼夜。因服知柏地黄丸，其热较前加重而来我科求治。来诊时正值发痫，证见面红耳赤，头部汗出，口淡不渴，二便正常，月经先后无定期，肌肤微热，舌红苔黄腻，脉滑。有嗜辛辣厚味习惯。此乃湿热内蕴，熏蒸头面肌表所致。治当清热利湿，佐以凉血，以葛根芩连汤加味：葛根15 8、黄芩log、黄连10g、甘草6g、紫草10g、蒲黄10g，3剂，水煎服。二诊自述发热减轻，次数减少，继服5剂而愈（国医论坛，1989 33：37）。现代医学研究表明黄连、黄芩都有降血压的作用，因此，本方还可以迨疗高血压病。如饭野健氏治一60岁妇女．因高血压病6年，左眼底出血，左半身知觉麻痹。最近感冒后，无食欲，出冷汗，大便软，心下痞硬，在右脐旁有瘀血之压痛点。用葛根黄连黄芩汤一周，诸症好转，两周后血压基本正常（130／90毫米汞柱）（日本东洋医学会志，11卷4号）。需要指出，并非所有的高血压病都能使用本方。那些形体肥胖、面色通红、结膜充血、舌质坚老的病人才比较适合应用。葛根主“项背强（僵）”，因此，对于高血压病伴有颈项不舒的病人本方更为合适。恽铁樵认为木条方证比较简略，其中或有错简。编者认为，正确认识好葛根证与芩连证可以补充认识上的不足。兹结合编者的研究作相关沦述。葛根证：根据原文，不难看出，仲景使用葛根多见于项肯强几几及下利。项背强几几，指后头部至后背部的肌肉拘急强痛。有时范围可达到腰部。同时多伴头痛，头昏等。患者有主诉头项强痛者，若用手指沿其风池穴往下向脊柱两侧用力按压，常可触及凝结挛急或痛点。下利有轻重之分，轻者仅大便溏薄，或时干时溏；重者为泄泻不止。临床可见这种患者的大便经常溏薄，呈慢性化。四肢肌肉并见松软而背部反强痛拘急。项背强几几一证非葛根证所独有，下利更非葛根证所独有。若下利而兼项背强痛者则为葛根证所独有。黄连证：黄连主治心中烦热而兼心下痞者，旁治腹痛、呕吐，下利、脉促、血证。心中烦热包括烦躁不安，焦虑、紧张、注意力不集中、身体热感、胸中苦闷感、心悸动感、脉数以及入睡困难、多梦、早醒等证。心下痞指胃脘部不适感、隐痛、胀痛或灼痛、并伴有口苫、嗳气、恶心、呕吐等证。按压上腹部常有轻度弥漫性压痛。此外黄连证有独特的舌象，可称之为黄连舌，即舌质坚老暗红，舌苔黄腻而厚。只要烦痞同见并有此舌象，即可放胆使用黄连。相反若舌质淡红胖嫩，舌黄薄白或无苔者，黄连就应慎用。黄芩证：黄芩主治烦热而出血，旁治心下痞、下利、千呕、胸胁苦满。烦热多为手足心烦热，胸中闷热为明显，与黄连证的烦热略有不同。对心下痞而吐血、衄血者，则非黄芩不可。其所治的下利，当以血痢为主。葛根芩连汤以葛根、黄连、黄芩同用．则其方证亦是以三种药证为主体的。凡以项背强痛不舒，下利便溏伴心中烦、心下痞为主证，并见舌质坚老，苔黄腻者，不沦何病，皆町考虑用本方化裁。若脉沉迟或微弱证属虚者，不宜用本方。应用本方还要注意以下几个方面。一是相关方证的比较。本方证和白虎汤证都有发热、大汗出、口渴等热象，但本方证以上火证和腹泻为特点，且舌苔多黄腻，而白虎汤证则多为舌面干光无苔。但在早期腹泻不是很明显时，容易混淆。如岳美中先生治一3岁流行性乙脑患儿，表现为高热、有汗、口渴、面赤、唇干、呕吐，舌苔黄而润，大便日二次，微溏，脉数。初辨为暑邪入阳明气分，用白虎汤加味，高热不退，便溏加重。后仔细辨为本方证，以原方二剂，高热退，大便转佳（《岳美中医学文集》，2000，392）。本方的腹证与泻心汤相似，也可表现为心下痞，或痞硬，或心下悸，也要仔细鉴别。葛根汤也主利，但其兼有表证，证下利程度也比不上本方证。二是葛根用量宜重，通常在30g以上，尤其治头痛、颈项强痛、腰背拘急疼痛等病症，葛根可达60～100g以上，而且要先煎。三是由于空调的广泛使用增加了本方的应用机会。素有内热或上火体质者享用空调过长，每每会见到头重昏沉或颈项不舒，此时即可选用本方。[原文点睛]太阳病，桂枝证，医反下之，利述不止，脉促者，表未解也，喘而汗出者，葛根黄连黄芩汤主之。（34条）葛根半斤、甘苹（炙）；两、黄芩三两、黄连三两。上四味，以水八升，先煮葛根减二升，内诸药，煮取二升，去滓，分温再服。[注论精选]许宏：太阳病桂枝症，宜发肌表之汗，医反下之，内虚协热，遂利不止，脉促者，为表邪未解。不当下而下之所致也。喘而汗出者，即里热气逆所致。故用葛根为君，以通阳明之津而散表邪，以黄连为臣，黄芩为佐，以通里气之热，降火清金，而下逆气，甘草为使，以缓其中而和调诸药者也。且此方亦能治阳明大热下利者，又能治嗜酒之人热喘者，取用不穷也（《金镜内台方议》）。柯韵伯：太阳病，外症未解而反下之，遂协热而利，心下痞硬，脉微弱者，用桂枝人参汤。本桂枝症、医反下之，利遂不止，其脉促，喘而汗出者，用葛根黄连黄芩汤，二症皆因下后外热不解，下利不止，一以脉微弱而心下痞硬，是脉不足而症有余，一以脉促而喘反汗出，是脉有余而症不足，表里虚实，当从脉而辨证矣。弱脉见于数下后，则痞硬为虚，非辛热何能化痞而软硬，非甘温无以止利而解表，故用桂枝甘草为君，佐以干姜参术，先煎四味，后内桂枝，使和中之力饶，而解肌之气锐，是又于两解中行权宜法也。桂枝症，脉本缓，误下后而反促，利遂不止者，此暴注下迫，属于热，与脉微弱而协热利者不同。表热虽未解，而大热已入里，故非桂枝芍药所能和，亦非厚朴杏仁所能解矣，故君气轻质重之葛根，以解肌而止利，佐苦寒清肃之芩连，以止汗出除喘，用甘草以和中。先煮葛根，后内诸药，解肌之力优，而清中之气锐，又与补中逐邪之法迥殊矣（《伤寒来苏集》）。莫枚士：此方名冠以葛根，古必有以芩连二味为一方者，大黄泻心汤，变即其方加大黄。此以黄芩、黄连治痢、葛根治喘，为表两解法．乃阳明经邪入府之专方。用葛根与太阳阳明合病，自下利，葛根汤主之同义；用黄芩与太阳少阳合病，自下利与黄芩汤同义；用黄连与胃中有邪气，与黄连汤同义，且据此方知芩、连盖治上焦所致之热痢也（《经方例释》）。尾台榕堂：治平日项背强急，心胸痞塞，神悒郁不舒畅者，或加大黄；项背强急，心下痞塞，胸中冤热，眼目牙齿疼痛，或口舌肿痛腐烂者，加大黄则其效速（《类聚方广义》）。