【肢汇益声】王任直教授从垂体瘤患者诊疗、专科医生培养及领域发展等角度谈PTCOE的价值
以下内容仅限医疗卫生专业人士学术交流使用，如为非医疗卫生专业人士请主动退出浏览与阅读，否则由此产生的相关风险与后果应自行承担
王任直 教授
主任医师 博士研究生导师
北京协和医院神经外科教研室主任
中国医师协会智慧医疗分会副主委
中国垂体腺瘤协作组前任组长
中华神经外科学会前常委兼秘书
北京市医学会神经外科学会前副主任委员
中国微循环学会前秘书长
擅长神经系统各种常见疾病、疑难疾病的诊断和外科治疗
尤其是垂体腺瘤、颅咽管瘤及脑血管病的治疗
并在垂体腺瘤的基础研究方面先后主持多项国家级课题
包括6项国家自然科学基金、2项国家“863”项目
1项科技部重大基础研究前期专项研究等
王任直教授专访视频
王任直教授：早在2012年，国外垂体瘤领域的权威专家便提出了垂体瘤卓越诊疗中心，即PTCOE的概念；2017年，垂体瘤专家协作组通过发布《垂体瘤卓越中心（PTCOE）定义标准：垂体学会声明》再次对PTCOE的定义进行了规范，并明确了PTCOE的最终目标为消除或至少降低与肿瘤及激素分泌亢进相关的发病率和死亡率，以及垂体激素分泌不足的综合征及功能重建，为患者提供个性化的诊疗。在我看来，国际提倡PTCOE的标准化建设主要基于以下两方面考虑：第一，垂体瘤是一类高发的常见疾病。举个例子说，中国号称为“糖尿病大国”，糖尿病发病率为10%~12%，而垂体瘤的发病率可达12%~17%左右，可见其累及人群之广。第二，垂体瘤是一类可对患者各个系统造成严重危害的复杂疾病。虽然大部分罹患垂体瘤的患者无需进行治疗，但仍有一部分垂体瘤可引发患者全身多器官多系统的改变，甚至危及生命。以肢端肥大症为例，其过度分泌的生长激素和胰岛素样生长因子-1，通常会累及呼吸系统、循环系统等，若不及时进行恰当有效的治疗，患者的预期寿命将明显缩短至40岁~60岁左右。
因此，专科医生的个人知识已不能满足患者的实际诊疗需求，亟待搭建PTCOE为垂体瘤患者提供涵盖多学科的综合诊断和治疗方案。如当肢端肥大症患者同时伴发睡眠呼吸暂停综合征、心功能异常、糖尿病等多系统疾病时，其治疗需求将远超神经外科医生的专业领域范畴，需要联合内分泌科、呼吸科、心内科等多学科，共同针对不同患者的发病情况制定个体化的诊疗方案。另外，垂体瘤患者需要长期随访并监测激素水平，同时进行功能重建等特点也决定了PTCOE的诊疗模式将是大势所趋。通过科学规划，将具备相关治疗资质的多学科专业人员聚集到一起形成诊疗中心，这意味着患者一次就诊就能得到最全面和最专业的诊断治疗方案，不仅大大缩减了患者在多个科室间周转的时间，同时还提高了方案的科学与合理性。
在此，我也想借此机会向医务工作者以及患者宣传PTCOE的多学科治疗理念。当罹患垂体瘤时，患者应尽量到有PTCOE的医院就诊，其就诊质量将影响患者个人甚至整个家庭的命运。
王任直教授：首先，PTCOE的组成是有明确标准的。通常需包括三部分人员：第一，核心人员，即神经外科与内分泌科医生；第二，支持学科，如妇产科、神经放射科、神经病理科等为疾病综合管理提供帮助的专业人员；第三，护理及培训人员。
其次，对组成人员的资质有严格要求。以神经外科医生的角度来说，只有在培训期间完成至少200例垂体瘤手术，即积累了足够专业知识的医生才具备在PTCOE行医的资质。我认为这一要求对外科医生十分必要，只有如此，临床医生才能应对各种突发情况与预防和处理复杂并发症，并对手术预后与疾病的全程管理发挥积极作用。而类似标准，对PTCOE的其他专科人员同样适用。
再者，PTCOE可为医生提供积累宝贵诊疗经验与提高专业技术水平的机会。以协和医院为例，1978年，我院便在史轶蘩院士等人的带领下率先建立了垂体腺瘤多学科协作组，发展至今不曾懈怠，常有中心以外的医生主动参与每周一次的垂体瘤疑难病例会诊中，通过多学科讨论了解并掌握到丰富的临床知识，对提升诊疗技术大有裨益。而这一举动也极大推进了相关领域的临床医生尽快加入到PTCOE的大家庭中。但事实上，我国与国外将高标准、严要求的专科培养提前到从业以前的培养模式相比仍有较大差距，而这也是未来需要我们学习与借鉴改善的地方。
此外，PTCOE能够及时对患者及家属宣传垂体瘤相关知识，达到患者宣教的目的。未来中国若能实现患者及家属共同参与到诊疗方案的制定过程中，那么必将明显改善我国的医疗水平。
综上，结合文章所述与个人体会感悟，垂体瘤患者应在PTCOE或具备垂体瘤多学科协作中心的医院就诊；支持相关领域内医生积极前往PTCOE进修学习，积累诊疗经验并提高治疗技术；希望各个区域的中心医院能够按照标准建设PTCOE，从而最终让患者获益。事实上，规范化治疗并非是医学追求的最终目标，鉴于不同患者的个体差异，个性化治疗方案的制定才是最适合患者且最有价值的发展方向，而这正是在推动PTCOE进程中有望达成的目标。
王任直教授：首先，领域内医生应接受并积极学习垂体瘤的新知识与新理念，转变传统“单打独斗”的单学科治疗观念。无论从我国临床医生的治疗理念，还是从垂体瘤患者的就诊习惯来看，发展与演变都是逐步完成的。而我们也欣喜地看到，越来越多的医生与患者愿意接受对疾病的新知识，主动进行并完善垂体瘤的诊断与治疗。其次，PTCOE的成功搭建离不开相关医院及卫生部行政管理部门的大力支持，因此应在管理及政策层面上加强重视，从而积极推动PTCOE的发展。再者，患者及家属对PTCOE的了解程度也将影响到治疗的选择与最终结局，因此还应强调患者教育。
随着科学技术水平的发展，以人工智能为代表的新技术已在很大程度上解决了既往医学领域中的诸多难题。我想未来，PTCOE团队中将不仅涵盖专科医生，同时还有可能包括跨行业或跨领域的人员，如擅长计算机和统计学等的人员，为患者的诊断、治疗、随访和功能重建提供最全面、科学的方案。
科学技术的进步使得人类上可九天揽月、下可五洋捉鳖，然而先进的科学知识与技术并未在医学领域中发挥完全作用，医学发展至今仍处于平稳发展期的瓶颈期。对于无需手术治疗、甚至无需过多干预的垂体瘤是否有必要将其命名为令患者闻之丧胆的“肿瘤”？关于垂体瘤的发病机制与复发等概率是否能给出明确答案？……在此，医学领域仍有诸多未知的挑战与无法解答的疑惑限制了整体医疗水平的突破，而未来新知识、新技术、新理念的加入将有望打破瓶颈，使得垂体瘤的治疗步入新纪元。这是我们医者的共同愿景，也是需要通过医患大家的共同努力才能够抵达的美好未来！无论是从国家角度讲，还是医患角度讲，我们发展的终极目标是：让患者得到恰当的个性化诊疗方案，更快乐、健康、幸福。
手术经验对于手术治疗成功和减少手术并发症至关重要。在垂体外科领域提出了垂体瘤卓越中心（PTCOE）的概念，PTCOE为一个跨学科的临床团队协作中心，可以对外科医生进行适当培训，以保证其在临床实践中达到并保持卓越的诊疗水平。通过回顾文献以确定最佳转诊规模，建立PTCOE以优化培训和特定领域研究。同时对流行病学的文献进行了综述。针对不同转诊人群，计算了在单个PTCOE中观察到的200例垂体腺瘤（PA）达到最低手术经验阈值（MSET）所需的时间。随着人口规模的增长，达到MSET所需的时间有所减少。我们将人群定义为由单个PTCOE和专门的神经外科医生服务的最佳人群。因此应在对转诊人群、适合手术治疗的病例数和专职神经外科医生的数量进行分析之后再建立PTCOE。
PA是相对罕见的肿瘤，虽然罕见但严重影响患者的生活质量和生存。而且，由于延迟诊断，例如肢端肥大症，通常会导致大的肿瘤出现，或者某些肿瘤固有的侵袭性，或者症状的迅速发作，也增加了其管理的复杂性。由于上述原因，垂体瘤确实需要专业的多学科团队进行治疗。PTCOEs的提出与发展，旨在为患者提供最佳护理，并为外科医生和内分泌医生提供充分的培训。专职外科医生的经验与转诊人群的数量紧密相关，从而保证了适当的工作量和垂体手术的连续性。不幸的是，文献中报道的有关建立PTCOE所需参数的数据非常有限，且外科医生的经验与达到PTCOE所需的时间之间的关系仍未得到很好的理解。因此，我们回顾了文献并构建了转诊人口与单个PTCOE中单个外科医生所需时间之间关系的数学分析方法，以分析进行垂体手术所需的MSET。
我们对既往文献进行了回顾，基于可用的最新数据（表1）计算了所有PA（4.27）和泌乳素瘤（2.2）的中位标准发病率（SIR），后者决定了需要手术或药物作为主要治疗方式的腺瘤患者比例。MSET被定义为进行垂体手术训练的首次手术患者的最少人数（200例）。此外，考虑到不同的人口规模，计算出达到50和500例手术经验所需的时间，后者是定义经验丰富的外科医生的手术次数。按1500万总人口中的50万逐步计算得出需要200例MSET所需的时间。数学分析的变量是达到MSET所需的时间。基于SIR，考虑了50万个亚组，计算不同人口规模下每年预计的腺瘤数量，并呈逐步增加的趋势。因此，将MSET除以获得的数字，以获得达到MSET所需的时间。达到MSET的时间变化定义为两个人口亚组之间的变化百分比。
表1. 垂体腺瘤的流行病学(文献回顾)
图2总结了在单个PTCOE中观察至少200例各种类型、大小PA病例所需时间的关系。在单个PTCOE中观察至少200个微腺瘤的时间比所有类型的PA所需的时间更长。
图2. 根据转诊人群和PA数量，在一个PTCOE中观察200例PA所需的时间变化
随着分析人口数量的增加，达到50或500阈值和200例MSET所需的时间减少（图3）。当人口数量为950万时，可以在12.3个月内达到一名专业垂体外科医生的MSET（图3）。根据我们的经验，这是一个对有进取心的外科医生在住院医师培训后助学期间投入学习外科技术的合理时间。
图3. 根据转诊人群，单个外科医生达到MSET不同阈值所需的时间
在人口数量少于950万的情况下，外科手术训练所需的时间显著变长，与人口规模较大相比，单个PTCOE病例的进一步减少（所谓的“病例稀释”）具有更显著的影响（图4）。并且人口与MSET之间的关系对550万以下人群的地区更为至关重要，对于250万以下人去的地区则更重要（图4）。在这样的人口数量情况下，达到200例MSET的时间明显更长，甚至可能需要数年。更有趣的是，当我们仅考虑需要更多技能和经验才能安全治愈微腺瘤时，与所有PA相比，达到MSET所需的时间甚至更长（图5）。
图4. 根据转诊人群规模，达到200例MSET的时间差
图5. 需手术的垂体腺瘤：所有垂体腺瘤和微腺瘤的200例MSET时间比较
在超过950万人的转诊人群中，任何病例数量进一步增加都会导致与MSET无关的手术培训时间的缩短。此外，如前所述当转诊患者数增加，如图表所示“病例稀释”对培训时间的影响轻微（图4）。
计算了美国和欧洲不同州达到MSET所需的时间。我们发现，美国只有不到20％的州可以在不到一年的时间内达到200例的MSET，而欧洲国家则是41.5％。美国48％的州不到两年即可达到MSET，而欧洲国家中只有65.9％。如果所有诊断的病例都转诊至一个PTCOE的一名专职外科医生，达到MSET所需的时间取决于垂体腺瘤在不同国家的发病率。
人们普遍认为PTCOE的发展带来了高质量的垂体瘤诊疗。然而PTCOE的定义并不完善。我们对转诊人群进行了数学分析，并提出了新的阈值来建立最优的数学模型，以提供高质量的治疗和最好的培训机会。本文是基于现有流行病学数据得出的结论，因此对内分泌科医生及神经外科医生进一步提高PTCOE的发展均有价值。
参考文献
1. Casanueva FF, Barkan AL, Buchfelder M. et al. Pituitary Society, Expert Group on Pituitary Tumors. Criteria for the definition of Pituitary Tumor Centers of Excellence (PTCOE): A Pituitary Society Statement. Pituitary. 2017 Oct;20(5):489-498.
2. Mortini, P., Nocera, G., Roncelli, F. et al. The optimal numerosity of the referral population of pituitary tumors centers of excellence (PTCOE): A surgical perspective. Rev Endocr Metab Disord 21, 527–536 (2020).
声明
本视频/资讯/文章是由益普生医学团队编辑/医疗卫生专业人士撰写提供，旨在用于医疗卫生专业人士间的学术交流，不支持以任何形式转发给非医疗卫生专业人士；如有违反，责任自负；转发给其他医疗卫生专业人士时，也请自觉保护知识产权。
本视频/资讯/文章的内容不能以任何方式取代专业的医疗指导，也不应被视为诊疗建议。内容中出现任何药品并非为广告推广目的，医疗卫生专业人士如进行处方，请严格遵照该药品在中国批准使用的说明书。益普生不承担任何相关责任。
文章来源：文章转载中国医学论坛报