病例分享 | 透明帽辅助内镜下内痔硬化治疗
病
例
分
享
术者简介
主任医生，博士，博士生导师
上海同济大学附属第十人民医院消化内科
赵严
●中华医学会胰腺学组全国委员
●中华医学会消化病学分会第一届青委会协作组全国委员
●上海市医学会胰腺学组委员
●上海市医师协会消化内科医师分会秘书
●上海市医学会HP学组委员
●上海市抗癌协会委员
简要病史：
1. 60岁男患，因“下腹痛伴间断便血6月”入院。6月来无明显诱因反复出现下腹疼痛，尤以右下腹明显，无放射痛，不伴发热，恶心，呕吐反酸，烧心，每次持续时间不定，可自行缓解，间断遇到刺激饮食如辣椒等有便血，为鲜红色血便，与大便不混，量约10ml左右，无脓血粘液便。小便正常，体重无减轻。饮食正常，偏爱高脂饮食。精神好。有吸烟史约30与年，每日1-2根。无饮酒史。
2．既往史：既往有高血压病史，平素服用替米沙坦片，80mg/d，血压控制为120/83mmHg，家族史：否认特殊疾病及肿瘤病史。
3. 查体：T 36.8℃ P 85次/分 R 20次/分 BP 115/84mmHg，全身皮肤、粘膜未见明显黄染，巩膜苍白，胸廓未见明显畸形，双肺呼吸粗，未闻及湿啰音；律齐，心率 85次/分，未闻及杂音。腹部平坦，无压痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性。肛诊：左侧卧式，未触及肿块，指套可见少量鲜红色血迹，可见内痔脱出，须用手回纳，表面充血水肿，无坏死，触之柔软，无明显疼痛。
4.辅查：胸片：肺纹理增粗。心电图：正常。全腹CT回示：轻度脂肪肝，前列腺钙化。生化检查：血常规，尿常规，便常规，肾功能，血糖，凝血功能，肿瘤指标，电解质正常。呼气试验阴性。肝功能：ALT56U/L(9-50U/L),余正常，尿酸：468umol/L(208-428 umol/L)，血脂：TG:2.1 mmol/L(<1.7 mmol/L),TC:5.5 mmol/L(<5.2mmol/L)。
入院诊断：
1.便血原因待查：结肠肿瘤？结肠息肉？痔疮
2.脂肪肝
3.高脂血症
4.高血压（I级，中危）
入院胃肠镜检查：
1.胃镜（OlympusGIF-HQ290）检查：慢性胃炎。
2.肠镜(OlympusCF-H290I)检查：透明帽辅助内镜检查，肛门外可见脱垂黏膜、充血，科还纳，痔疮线区环周见明显小血管充血、局部渗血，痔核明显连城片。回盲瓣：形态正常，回盲瓣呈唇型。阑尾口呈弧形。升结肠，横结肠，降结肠，直肠黏膜光滑，血管纹理清晰，未见糜烂，溃疡。乙状结肠可见0.7cm广基息肉，表面光滑，JNET分类：Type2a。给予黏膜下注射靛胭脂+肾上腺素，抬举征好，圈套电切除，金属夹封闭创面。
3.换用治疗胃镜（OlympusGIF-HQ290），超声内镜观察痔核，血管丰富处于内镜前端安装透明帽，置入一次性内窥镜用注射针(Boston 25G），聚桂醇注射液10mL／支(陕西天宇制药有限公司)。方法：常规肠道准备，患者取左侧卧位，胃镜前端置透明帽，进镜检查肛门，分别正镜和倒镜观察内痔部位及直肠黏膜情况，经内镜钳倒插入注射针，选择隆起最为明显的痔核为注射点，注射针斜面与粘膜30-45度，针入痔核内有明显落空感，继而经注射针注入混有靛胭脂的聚桂醇药液，至痔核黏膜充分膨胀,微细血管显露,颜色变为苍白，聚桂醇药液每点注射约1-1.5mL。对痔核较大且伴有活动性出血的内痔，可适当增加聚桂醇用量到2ML。注射后缓慢将针回收，用透明帽对针孔压迫30-60秒后，创面无出血后，可进行下一痔核的硬化注射至所有注射点处理完毕。聚桂醇总量不宜超过20mL。
4.术后处理：监测生命体征至麻醉后清醒状态，回病房予以对症观察，嘱病人卧床休息，术后4-6小时无殊，可以进食流质。随后观察病人便后是否有无渗血，腹痛等不适，同时观察痔疮形态变化。忌久蹲久坐，保持饮食清淡忌刺激辛辣食品。
经验分享：
痔疮是肛门直肠底部及肛门粘膜的静脉丛发生曲张而形成的一个或多个柔软的静脉团的一种慢性疾病。痔按发生部位的不同分为内痔、外痔、混合痔；内痔：齿状线上，表面有黏膜覆盖；外痔：齿状线下，表面有皮肤覆盖；混合痔：内、外痔同时存在且连结在一起。内痔分为I期：以无痛性便血为主要症状，无内痔脱出，便后出血可自行停止；Ⅱ期：便时带血、滴血或喷射状出血，伴有痔核脱出，便后可自行回纳；Ⅲ期：便时带血或滴血，伴内痔脱出，或久站，咳嗽，劳累，负重时内痔脱出，须用手回纳；Ⅳ期：内痔脱出不能回纳，内痔可伴发绞窄。硬化治疗适应症：Ⅰ期、Ⅱ期、Ⅲ期内痔，混合痔内痔部分（尤其对出血内痔效果尤佳），成功率高，安全性好，长期复发率高。禁忌症：合并有IBD、感染、溃疡的内痔，或有妊娠、产褥期、精神异常等情况。治疗前准备：完善凝血相关检查；治疗前准备与结肠镜诊疗前肠道准备相同；所有病人均做全结肠检查，有息肉等先做相应处理，最后做内痔治疗。肠镜或胃镜前端安装透明帽，对于内痔治疗，术者认为采用胃镜带透明帽更方便操作，可以正倒镜观察内痔状况，正镜做注射更容易控镜。充分注气暴露视野，确定痔核基顶部注射点；建议初学者短针（3-5mm）注射针，聚桂醇预充；注射点位于齿状线及以上，直视下斜面进针；每注射点注射0.5-2ml聚桂醇，分4-5点注射硬化治疗对于内痔出血安全有效，边注射边退针；注射结束后如注射点出血予以透明帽压迫10～20秒止血。术后当晚卧床避免直立体位，可饮水。术后三天需少渣饮食、软化大便（乳果糖）、保持肛门清洁、无需抗感染。国内外一致：每点0.5-2ml，严格把握内镜下硬化治疗适应症把握内镜下治疗细节，减少并发症。
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