学术文献 | 改良聚桂醇组织胶“三明治”注射联合套扎治疗食管胃底静脉曲张的疗效分析
中华全科医学
2018年7月第16卷第7期
改良聚桂醇组织胶“三明治”注射联合套扎治疗食管胃底静脉曲张的疗效分析
程明，楼妙姿
（金华广福医院消化内科，浙江金华 321000）
摘要：
目的：评价改良聚桂醇组织胶“三明治”注射联合套扎治疗食管胃底静脉曲张的疗效及安全性。
方法：选择2016年1月—2017年12月的82例住院患者作为研究对象，2016年1—12月入院患者被归为对照组，2017年1—12月入院患者被归为观察组，每组41例。观察组采用改良聚桂醇组织胶“三明治”注射联合套扎治疗方法，对照组采用组织胶联合套扎治疗方法，治疗后观察2组患者再出血、食管胃底静脉曲张改善情况以及并发症等，数据采用SPSS 21.0统计软件进行统计分析。
结果：治疗后，观察组的止血成功率(97.56%)比对照组(80.49%)高，差异有统计学意义(X²=4.493，P=0.034)，观察组和对照组患者早期再出血率(2.44%vs.7.32%)比较差异无统计学意义(P＞0.05)，迟发性再出血率差异无统计学意义(P＞0.05)，并且2组食管静脉曲张及胃底静脉曲张的疗效比较，差异无统计学意义(P＞0.05)，术后发热、胸骨后疼痛或不适及合计并发症发病率差异无统计学意义(均P＞0.05)。
结论：改良聚桂醇组织胶“三明治”注射联合套扎方法是治疗食管胃底静脉曲张的一种相对简单、安全和有效的方法，具有一定的优势，更长期的疗效及安全性有待进一步多中心的随机对照临床实验及延长调查周期进行评估。
关键词：
内镜下静脉曲张套扎术；组织胶栓塞术；食管胃底静脉曲张
文献编号：
DOI:10.16766/j.cnki.Issn.1674－4152.000306
食管胃底静脉曲张破裂出血(esophagogastric variceal bleeding，EGVB)是由肝硬化门静脉高压导致的常见且严重的并发症之一，食管胃底静脉曲张破裂出血病死率高[1]，未能控制的出血是引起患者死亡的重要原因[2]，是威胁患者健康的急危重症，在我国尤其突出[3-4]。目前食管胃底静脉曲张的主要治疗方法包括外科手术、介入、药物和内镜治疗等，前3种方法各有优势和不足，随着内镜技术的日新月异，内镜治疗食管胃底静脉曲张显示出独特的优势，在食管胃底静脉曲张的治疗中起着举足轻重的作用[5]。目前内镜下传统“三明治”法硬化栓塞术对胃底静脉曲张(gastric varices，GV)治疗的报道较多[6]，食管曲张静脉套扎术(esophageal varices ligation，EVL)联合内镜下硬化剂注射术(endoscopic variceal sclerotherapy，EVS)是食管静脉曲张(esophageal varices，EV)治疗的重要选择[7]，但不可否认的是传统“三明治”法存在诸如排胶再出血、静脉曲张复发等问题，既往有文献报道内镜下联合应用聚桂醇与组织胶的改良“三明治”方法治疗GV取得了令人满意的效果[8]。但目前应用改良聚桂醇组织胶“三明治”注射联合套扎治疗同时有食管胃底静脉曲张患者的报道较少，本文通过评价金华广福医院食管胃底静脉曲张(EGV)患者接受改良聚桂醇组织胶“三明治”注射联合套扎治疗的疗效，旨在为此类患者寻找安全、高效、快捷、操作方便的治疗方法积累理论和实践支持。
1 资料与方法
1.1 临床资料
选取金华广福医院2016年1月—2017年12月行胃镜检查确诊为EGV的患者82例，患者中男性49例，女性33例;年龄34～75岁，平均年龄(53.45±7.92)岁，病程2.6～11.3年，平均病程(8.73±3.39)年;根据Child-Pugh分级标准，患者中A级33例，B级35例，C级14例;引起肝硬化的原因中，有41例为乙肝后肝硬化，占比50.00%(41/82)，27例为酒精性肝硬化，占比32.93%(27/82)，9例为丙肝后肝硬化，占比10.98%(9/82)，发性胆汁性肝硬化2例，占比2.44%(2/82)，其他原因肝硬化3例，占比3.65%(3/82);全部患者食管胃底静脉曲张的诊断按照中华外科学分会门静脉高压症学组有关肝硬化门静脉高压症食管胃底静脉曲张破裂出血的诊治共识(2015版)为依据[9]。82例患者按入院时间被分到观察组和对照组，2016年1—12月入院患者被归为对照组，2017年1—12月入院患者被归为观察组，每组41例，观察组和对照组患者的个人信息和临床资料具可比性(均P＞0.05)，见表1。全部病例调查前均签署知情同意书，知情本调查的目的、意义及注意事项，自愿参与，该研究经本院医学伦理委员会批准并实施。
1.2 治疗方法
患者术前禁食6h，口服利多卡因胶浆麻醉咽喉部，同时建立静脉通道，在吸氧以及监护的情况下，由麻醉医师给予静脉注射丙泊酚，选用电子胃镜(日本OLYMPUS CLV260型)对患者先行常规胃镜检查以观察食管及胃底静脉曲张的范围和程度、有无出血等情况后及时确定个性化治疗方案。观察组患者采用改良聚桂醇组织胶“三明治”注射联合套扎治疗方法，首先在视野中选择靶静脉及注射点，注射针内预先填充聚桂醇，刺入曲张静脉内，快速注入组织胶，注射完成后注射入聚桂醇，后将注射针头退出，再注入聚桂醇以防注射针堵塞，压迫注射点数秒后用生理盐水冲洗针鞘，观察创面情况，必要时用针鞘轻轻接触碰静脉团确认是否已经变实，按实际需要重上述步骤进行第其余点位的注射，之后使用六连发套扎器(美国Cook公司生产)，自下螺旋上升式结扎所有重度的食管静脉。对照组:在注射步骤时将聚桂醇更换为葡萄糖，其余步骤和方法与观察组相同。术后禁食24～72h，观察患者的生命体征，重点观察出血情况，之后逐步放开饮食，进行抑酸、止血等对症治疗，必要时加用生长抑素以降低门脉压力。
1.3 评价指标
止血效果的评价方法:患者在接受治疗后72h没有活动性出血被判定为止血成功，患者接受内镜治疗后2～72h又出现新鲜呕血或血红蛋白水平继续下降30g/L以上被判定为单次内镜止血治疗失败;治疗出血得到有效控制后72h～6周内再次有活动性出血现象的发生被判定为早期再出血;经过治疗出血控制6周后再次有活动性出血现象的发生被判定为迟发性再出血[10]。根据患者食管静脉曲张的变化程度，疗效分为显效、有效和无效[11]。本调查的并发症指由内镜治疗引起的需要处理、额外治疗或者延长住院时间的病情变化，例如发热、持续性胸骨后疼痛等。
1.4 统计学方法
采用SPSS21.0统计软件进行统计分析，2组患者的人口信息学特征与临床资料比较采用X²检验或t检验，评价指标以百分率或x±s表示，2组疗效的比较采用秩和检验，并发症等指标的比较采用χ2检验，如果理论频数＜5但≥1，采用连续性校正的χ2检验，如果理论频数＜1，则用Fisher’s检验，P＜0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 2组止血效果比较
观察组和对照组止血成功率比较差异有统计学意义(P＜0.05)，早期再出血率比较差异无统计学意义(P＞0.05)，迟发性再出血率比较差异无统计学意义(P＞0.05)，见表2。
2.2 2组疗效比较
治疗后，食管静脉曲张观察组的疗效与对照组比较，差异无统计学意义(P＞0.205);胃底静脉曲张观察组的疗效与对照组比较，差异无统计学意义(P＞0.05)，见表3。
2.3 2组并发症情况比较
经过治疗后，观察组和对照组患者术后发热、胸骨后疼痛或不适及合计并发症发病率差异无统计学意义(均P＞0.05)，见表4。
3 讨论
食管胃底静脉曲张出血是肝硬化晚期重要的并发症，临床治疗食管胃底静脉曲张出血的首要任务和目标是控制出血，从而降低患者病死率[12]。目前，除了药物、介入和手术治疗，内镜治疗食管胃底静脉曲张出血已取得明显进步，但由于病情复杂及治疗的难度，食管胃底静脉曲张急性出血治疗以及预防再次出血的内镜治疗方案目前国内外报道不完全统一。
本研究将患者分为2组，观察组采用改良聚桂醇组织胶“三明治”注射联合套扎治疗方法，对照组采用组织胶联合套扎方法治疗食管胃底静脉曲张，结果显示，治疗后观察组止血成功率及迟发性再出血率优于对照组，而2组的早期再出血率及疗效无统计学差异，上述结果表明，总体而言，改良聚桂醇组织胶“三明治”注射联合套扎治疗食管胃底静脉曲张表现出一定的优势。聚桂醇注射液作为治疗静脉曲张的一种常用硬化剂，是通过与血管内细胞表面的细胞膜作用，使血管内皮细胞发生炎性反应，造成血管内腔粘连进而阻塞血管，从而起到加快曲张静脉的消除和减少复发的作用[13]。聚桂醇在其中产生的作用包括，组织粘合剂前推注少量聚桂醇可以防止内镜活检孔道堵塞。聚桂醇联合组织粘合剂治疗中后注射的聚桂醇粘附于注射部位血管内，使之变细并闭塞，进而产生炎性病变以及组织纤维化，纤维组织的收缩使静脉腔粘连、闭塞，达到硬化目的[14]。
肝硬化患者一般免疫力比较低下，组织粘合剂治疗过程中有可能出现菌血症，常见症状为机体发热、胸骨后疼痛等，一般对症治疗即可。组织粘合剂对患者最严重的、潜在威胁生命的并发症是脏器栓塞的发生，栓塞可导致休克和多脏器梗死[15]，本调查显示观察组和对照组患者术后除出现少量发热及胸骨后疼痛或不适发生病例外，未发生重要部位血管异位栓塞症状及其他严重并发症。目前，关于血管内的组织粘合剂排出时引起再出血是一个临床难题，早期排胶可能与曲张血管过粗、血流速度快、注射组织粘合剂用量相对不足以及患者免疫力强从而发生排斥反应有关。作为安全性的一个重要方面，上述结果提示改良聚桂醇组织胶“三明治”注射联合套扎治疗食管胃底静脉曲张的安全性是可以接受的。
对于同时患有食管静脉曲张和胃底静脉曲张的患者，在临床治疗的过程中如果单独结扎食管静脉曲张有可能使胃底曲张静脉内压力进一步增大，进而导致胃底静脉破裂，以前对此类患者多放弃内镜下治疗方案，或先进行胃底静脉内注射组织粘合剂并选择疗效肯定的患者再次行食管静脉套扎治疗。随着近年来临床经验的不断积累，同时进行胃底和食管静脉曲张的治疗的技术不断成熟，胃底静脉注入组织粘合剂后可有效阻断从胃底到食管曲张静脉内的血流，使食管曲张静脉因压力下降，使套扎治疗更容易实施，有效减少再出血发生的可能性[16]。
综上所述，改良聚桂醇组织胶“三明治”注射联合套扎治疗食管胃底静脉曲张具有一定优势，并发症较少。由于本调查仅为单中心调查结果，样本量有限，在未来的研究中一方面应进一步进行多中心的随机对照临床实验，同时也将进一步重视对长期疗效的评价。