张卫教授：膜解剖指导下的腹腔镜直肠癌根治术
编者按：得益于腹腔镜技术的进步和发展，腹腔镜直肠癌根治术已成为治疗直肠癌的标准术式。腹腔镜直肠癌手术依旧要求做到全直肠系膜切除和泌尿生殖功能的保护，即TME原则和盆腔自主神经保护。由此衍生出如以神经为导向、微血管走行为导向等理论以指导更好地完成手术，但其本质上还是要求手术应在正确的间隙或层面中进行，从而最大限度地保证膜的完整。膜解剖理论由龚建平教授率先提出，其已在胃癌和右半结肠癌手术中得到印证，那么是否适用于指导直肠癌手术？下面请听海军医科大学附属长海医院肛肠外科张卫教授对膜解剖在直肠癌手术中的应用所做的精彩阐述。
一.左腹膜后间隙
手术起始时提起乙状结肠和上段直肠，绷紧其系膜表面的腹膜，即可形成膜解剖中的“三三交汇”（Tri-junction），亦即膜桥（图1）。沿膜桥切开，即可进入左腹膜后间隙，在左半结肠切除术中也可称为左结肠后间隙，此间隙向下延续为直肠后间隙。腹主动脉表面的肠系膜下丛会发出细小的神经分支穿过此间隙支配直肠，故在拓展此间隙的过程中需将其切断。
图1. 膜桥
二.直肠后方间隙
直肠后方的间隙由S4水平以上的直肠后间隙和S4以下的肛提肌上间隙构成（图2）。左腹膜后间隙向下延续为直肠后间隙后，其融合筋膜由原来的Toldt筋膜逐渐退化为疏松的结缔组织，即我们通常所说的“天使的发丝”。肛提肌上间隙则是由下段直肠后方原有的“腹膜”与来自盆腔的后腹膜发生融合并退化成疏松结缔组织而形成。包绕这两个间隙的膜在S4水平相互融合形成我们现在看到的直肠骶骨筋膜（Waldeyer筋膜）。这里即体现了膜解剖理论中膜的融合具有不均一性，融合的形式是多样的。因而在手术中处理直肠后方时，我们需要走行在融合筋膜所形成的疏松结缔组织中。
图2.直肠后方间隙
三.直肠前方间隙
在男性，直肠前方则由Denonvilliers筋膜将其分为前列腺后间隙和直肠前间隙。从膜解剖角度来看，Denonvilliers筋膜是由膀胱表面的腹膜、前列腺包膜、直肠表面的腹膜及来自盆底的筋膜相互融合后形成。因而在女性的直肠和阴道之间并无Denonvilliers筋膜。理论上，无论在哪一间隙中走行都可以保证直肠前方系膜的完整。在实际手术过程中，由于精囊腺后方与腹膜之间相对疏松，打开腹膜返折我们更多地是进入前列腺后间隙这一层面，但在靠近前列腺处Denonvilliers筋膜的前方有膀胱下动脉的前列腺分支及较多网状神经纤维穿过，因而术中为避免损伤泌尿生殖功能，在即将完全暴露精囊腺时向下横断Denonvilliers筋膜，进入直肠前间隙（图3）。
图3.直肠前方手术路径模式图
四.直肠侧方结构
直肠固有筋膜并不是完整包绕直肠一周的膜，其在直肠的两侧呈“儿”字形包绕着自盆侧壁进入直肠的细小神经分支及直肠中动脉，共同构成所谓的直肠“侧韧带”。与其说是“侧韧带”，我们可以将其理解为直肠的侧蒂，这一发生发展过程与腹主动脉分支成左右髂动脉，进而又分成髂外动脉和髂内动脉有很大关系。与腹部小肠的系膜血管蒂类似，这一包含了血管、神经的侧蒂构成了下段直肠的系膜基底部。直肠侧方的分离需离断这些侧蒂，这就造成直肠侧方总是会裸露一些黄色的脂肪，术中所见也证实了这一点（图4）。所以在直肠的侧方并不存在膜与膜之间清晰的间隙，这就要求我们术中分离时从后方应紧贴直肠固有筋膜向两侧游离，这样可避免切除方向过度向盆侧壁偏斜，造成两侧的盆丛神经及前外侧的神经血管束损伤。
图4.直肠侧方与后方清晰的分界
五.直肠末端分离终点
在直肠末端与肛管连接处，其前后方均存在着筋膜融合。在前方，直肠固有筋膜与前列腺包膜向融合构成白色筋膜样组织，即直肠前方分离的终点。在正后方，直肠固有筋膜与来自肛提肌表面的筋膜融合成Hiatal韧带固定直肠，在其两侧则融合成白色的筋膜样组织。切断Hiatal韧带及白色筋膜样组织，即可进入内外括约肌间隙。绝大多数情况下，分离至终点水平已足够，不需进一步越过终点进入括约肌间隙，过度游离有可能会对术后肛门功能产生影响。
综上，膜解剖可成为直肠手术中新的导向，但因直肠本身位置的特殊性，其周围的膜解剖与腹部相比亦有一定的特点及不同。深刻理解膜解剖本身的连续性、融合性、不均一性，辩证地认识直肠周围的膜结构，才能游刃有余地指导手术。
长海医院肛肠外科是以肛肠疾病的诊断与治疗为特色，集医、教、研于一体综合发展的专业化科室。经过几代人的努力，由初建时的肛肠专业小组逐步发展到目前拥有两个病区，89张床位，以及设备先进、功能完善的结肠镜检查治疗中心和专业肠造口门诊的一体化结直肠肛门外科。现为国家重点学科、国家重点临床专科、国家中医药管理局中西医结合肛肠病重点学科、中国人民解放军肛肠病重点学科、海军军医大学重点学科。
目前，全科共有医护人员70人。其中，教授3人，副教授7人，博士12名，硕士10名，专职肠造口治疗师4名。该科2017门诊量达95085人次，手术量5188例。恶性肿瘤平均住院时间仅为10.46天，创全上海市最短。年结肠镜检查20000余人次，造口门诊13000余人次。2017年结直肠癌手术2144例，位居上海市第一，为国内大肠癌手术最多的专科之一。并在直肠癌超低位保肛，肠癌肝转移，肠镜检查及治疗，复杂肛门疾病诊治及造口护理方面形成鲜明的特色，在国内居于领先地位，并在国际上具有一定影响。
低位直肠癌保肛治疗是科室的特色医疗方向。截至2015年6月，共为7600余名低位直肠癌患者实施了保肛手术，保肛率达92%。此外，还在国内率先开展了3D腹腔镜及达芬奇机器人腹腔镜手术治疗结直肠癌，抢占了腹腔镜结直肠癌手术的制高点。
为能够给结直肠癌疑难杂症及晚期患者提供最佳治疗方案，我院从2015年3月起开展了结直肠癌的多学科综合诊疗（MDT）门诊，包括肛肠外科、病理科、肿瘤内科、放疗科、介入科、影像科、肝胆外科、消化内镜中心、麻醉科等各个科室的专家教授，特别在大肠癌肝转移的综合治疗中取得了显著的效果。
“以临床推科研，以科研助临床”。肛肠外科共获国家重点专科建设项目资助1项、获军队医疗科技进步一等奖1项、十三五国家重点研发计划“精准医学”专项1项、上海市科委基金19项等多个科研项目，累计金额1594.3万元。主编和参加编写专著10余部，在国内外发表论文200余篇。
科室注重学术交流与探讨，每年举办3场大型国际会议“上海长海肛肠外科周”、“国际结直肠肛门疾病微创治疗高峰论坛”和“上海长海国际造口治疗学习班”，成为国内有品牌效应的交流平台，每年吸引包括美国、日本、英国、俄罗斯、巴西等国际和国内的专家同道参加，交流经验，切磋技艺。
张卫教授
上海长海医院肛肠外科主任，教授、博士生导师
国家临床重点专科学科带头人
全军医学科学技术委员会结直肠病学专业委员会副主委
中国医师协会肛肠医师分会造口专业委员会主任委员
中国医师协会肛肠医师分会常务委员
中国医师协会肛肠医师分会微创和内镜专-业委员会副主委
上海市结直肠癌质控专家组组长
中国上海肿瘤防治联盟结直肠癌专业委员会副主任委员
中华医学会上海市委员会肛肠学组副组长
《中华胃肠外科杂志》编委
《大肠肛门病杂志》编委
《中国外科年鉴》副主编
（来源：《肿瘤瞭望》编辑部）