王国斌教授运用升麻葛根汤加减治疗带状疱疹经验
王国斌教授运用升麻葛根汤加减治疗带状疱疹经验
11,211 巫鑫辉车志英姚涛何磊
作者单位:1.河南中医学院基础医学院中医诊断学科,郑州450046,
2.北京中医药大学基础医学院中医诊断学科博士后,北京100029,
摘 要:王国斌教授认为脾虚湿蕴、肝经湿热、邪郁肌表为带状疱疹的病机关键。解肌表、除湿热、止疼痛是带状疱疹的治疗大法。用升麻葛根汤经验方治疗带状疱疹，临床疗效甚佳。本文对王师运用升麻葛根汤加减治疗带状疱疹的经验进行了初步的总结。
关键词:带状疱疹，蛇串疮，辨证施治，用药经验
带状疱疹是由潜伏在人体感觉神经节的水痘-带状疱疹病毒复活所致引起的以局部神经受累以及其支配的皮肤黏膜上群集性疱疹并伴有明显神经痛[1]的感染性皮肤病。
带状疱疹多发于春、秋季节，以成年患者居多，在急性发作期，皮损以带状分布的红斑丘疹为主，继而出现绿豆至黄豆大小簇集成群的水疱，累累如串珠，聚集一处或数处，严重者可见出血点或血泡、坏死。皮损好发于腰肋部、胸部或头面部，多发于身体的一侧，沿神经分布。发于头面部者，尤以眼部和耳部者病情较重，疼痛剧烈，并伴有附近淋巴结肿大疼痛，甚则影响视力和听觉，尤其是带状疱疹后遗神经痛是带状疱疹最常见的并发症之一且治疗较为棘手。
据流行病学调查带状疱疹后遗神经痛患病率显示出明显的年龄相关性，50岁以上的带状疱疹病人严重并发症的风险会增加，55、60和70岁的带状疱疹病人中带状疱疹后遗神经痛的患病率分别的是27%、47%和73%，严重持久的神经痛影响患者的休息、睡眠、精神状态等[2]从而造成生活质量的降低。现代医学认为抗病毒是治疗带状疱疹的关键。治疗多以抗病毒、止痛、营养神经、免疫调节制剂为主，目的在于缓解症状、缩短疗程、抑制炎症过程、防止继发感染、减少后遗神经痛，但其方法过于单一且绵长，带状疱疹后遗神经痛出现率较高，到后遗神经痛阶段，使用抗病毒药物无意义，临床疗效不尽人意。
王国斌教授是全国第五批名老中医之一，河南中医学院教学名师，中医学院第三附属医院教授、主任医师。王老师从事临床医疗、教学及科研工作四十余载，精勤博览，学验俱丰，提倡中西合参，擅长西医诊断，中医辨证治疗临床各种疑难症。病症结合，辨证准确，擅用经方合方，临床疗效突出。笔者有幸随王师临诊，颇受师之教诲，受益匪浅。
1、追根溯源，提炼病机
祖国医学称带状疱疹为“缠腰火丹”、“蛇串疮”、“串腰龙”、“缠
[3]腰龙”、“蛇丹”、“甄带疮”等多个相关病名。该病最早记载见于隋?巢元方《诸病源候论?疮病诸候》云:“甄带疮者,绕腰生,状如甄带,因此为名。”《外科大成》称此证:“蛇串疮，初生于腰，紫赤红疹或水疱，痛如火燎。”明?王肯堂《证治准绳?疡医》云:“或问:绕腰生疮,累累如贯珠,何如? 曰是为火带疮,亦名缠腰火丹。” 等文献形象地描述的带状疱疹的临床表现。 清?祁广生《外科大成-卷之二?腰部》:“缠腰火丹，一名火带疮，俗名蛇串疮。初生于腰，紫赤如疹，或起水疱，痛如火燎，由心肾不交，肝火内炽，流入膀胱而缠带脉也。”清?吴谦等《医宗金鉴?外科心法要诀》:“缠腰火丹，此证俗称蛇串疮，有干湿不同、红黄之异，皆如累累珠形。干者色红赤，形如云片，上起风粟，作痒发热。此属肝心二经风火，治宜龙胆泻肝汤;湿者色黄白，水疱大小不等，作烂流水，较干者多疼，此属脾肺二经湿热，治宜除湿胃苓汤;若腰肋生之，系肝火妄动，宜用柴胡清肝汤治之。其间小疱，用线针穿破，外用柏叶散敷之，若不速治，缠腰已遍，毒气入脐，令人膨胀，闷呕者逆。”《外科秘录》云:“蛇窠疮生于身体脐腹上下左右,本无定处,其形象宛如蛇也。”明?《外科正宗?火丹》:“火丹者,心火妄动,三焦风热乘之,故发于肌肤之表,有干湿不同,红白之异。干者色红,形如云片,上起风粟,作痒发热,此属心、肝二经之火,治以凉血泻肝、化斑解毒是也。湿者色多黄白,大小不等,流水作画烂,又且多痛,此属脾、肺二经湿热,宜清肺、泻脾,除湿胃苓汤是也。腰胁生之,肝火妄动,名曰缠腰火丹,柴胡清肝汤。外以柏叶散、如意金黄散敷之”对带状疱疹的病因病机及治疗均有所阐述，在临床应用颇具指导意义。古代医家认为带状疱疹主要是由情志内伤，肝胆火热，或脾虚热盛，或外感邪毒，蕴于肌肤而发病。古代文献中未查到带状疱疹皮疹消退后疼痛的相关记载，但是临证所见颇多，现代医家对带状疱疹后遗神经痛的病因病机认识多为多由热毒郁火未净，气阴不足，肝郁气滞等原因造成局部气血凝滞，痹阻经络以致“不通则痛”或局部肌肤失养所致“不荣则痛”。
2、圆机活法，寒热并投
总结诸多医家对带状疱疹的认识,肝脾内蕴湿热、兼感邪毒为带状疱疹主要病机特点，各地医家在多角度各方面作了大量的临床观察，在治疗[4]上多以清肝火、利湿热、解毒止痛为大法。通过历代医家对带状疱疹的认识并结合自己长期的临床实践，王师认为带状疱疹的发生多由情志内伤，肝气郁结，气郁日久而化火，肝经火毒外溢皮肤而发;或因脾失健运，湿邪内生，蕴湿化热，湿热内蕴，外溢皮肤而生;或感染毒邪，湿热火毒蕴积肌肤而成。如带状疱疹，干者红赤，作痒发热，多属心、肝火盛;湿者黄白，作烂流水，多属脾、肺湿热。王师认为本病为内外合邪发病，外因是感受湿热毒邪;内因脾虚。病机则是脾虚生内湿、复感湿热毒邪，内外之邪相合，日久化火，湿热火毒内蕴肝胆。其特点是:以脾虚为本，湿热火毒为标，表现为本虚标实、虚中夹实。因此在治疗过程中当以标本兼治清热、化痰、止痛为主配伍行气药，取“气化湿亦化”之意。且应根据发病的不同时期疱疹发病特点以及患者个体因素综合考虑，用药当有所侧重，如病程初期以肝经湿热火毒蕴于肌肤者为多,配以清热解毒之药物以清实火、利湿热为主;后期正气已虛,邪气留滞,瘀血阻络,当以益气行血、化痰祛瘀、通络止痛为主，培其不足，顾护其本，以取得最佳疗效。
3、处方选药，独具匠心
《太平惠民和剂局方》卷二云升麻葛根汤功用:“大人、小儿时气温疫，头痛发热，肢体烦疼，及疮疹已发及未发。”王师根据多年的临床经验，对于经方时方的运用均有独特的见解。王师提出方不在药，在于量，故一改常法，取升麻葛根汤之解肌透疹之义为基础方，重用葛根，伍以青蒿、玄参、黄芪等药物，配伍严谨，治疗带状疱疹多年临床验证，疗效颇佳。药物组成:葛根90g，升麻 10g，白芍 10g，甘草6g，黄芪 10g，青蒿10g，玄参30g。方中葛根味辛甘性凉，入脾、胃、肺经，解肌透疹，生津除热。《本草正》:“葛根，用此者，用其凉散，虽善达诸阳经，而阳明为最，以其气轻，故善解表发汗。凡解散之药多辛热，此独凉而甘，故解温热时行疫疾，凡热而兼渴者，此为最良，当以为君??。”《药医学丛书》:“葛根，斑疹为必用之药。”升麻味辛甘性凉，入肺、胃经，解肌透疹，清热解毒。《本草纲目》:“消斑疹，行窃血，治阳陷眩运，胸胁虚痛”;《本草正》:“升麻，凡痈疽痘疹，阳虚不能起发及泻痢崩淋，梦遗脱肛，阳虚下陷之类，用佐补剂，皆所宜也。”二药相配，轻扬升散，通行肌表内外，对疹毒欲透未透，病势向外者，能因势利导，故为透达疹毒的常用组合。芍药当用赤芍，味苦性寒而入血分，清热凉血之中兼能活血，用以解血络热毒。甘草有益气解毒之功，且能调和诸药。四味合用，共奏辛凉疏表，解肌透疹之功。配以黄芪补气固表，利尿托毒，排脓，敛疮生肌。玄参咸寒之品，质润多液，滋阴降火、解毒。青蒿《唐本草》:“生按敷金疮，大止血，生肉，止疼痛。”《重庆堂随笔》:“青蒿，专解湿热，而气芳香，故为湿温疫疠要药。”
本方偏于清肝泻火，利湿解毒。方中葛根甘、平，大量使用增其解毒退热之功，以透邪外出;升麻解表退热，助葛根发表透疹;黄芩清热燥湿解毒;青蒿苦寒清热、辛香透散;玄参清热解毒、滋阴凉血。全方共奏清[5]热解毒、解肌透表之功。若阴虚口干，可加沙参、麦冬;若疼痛明显可加乳香、没药。可使火郁得发，气机得畅，热毒得清，湿瘀得化。联合使用切对病机，并且随症加减,故能取得良效。值得指出的是，临证治病随症加减尤其重要，必须切对病机,根据患者不同病情灵活加减用药方能效若桴鼓，不可盲目套用此方。《理瀹骈文》谓:“外治之理，即内治之理，外治之药，亦即内治之药。所异者，法耳。”故中医治疗本病亦须注重内治与外治相结合。