走出中医临床的误区11

走出中医临床的误区11

7.2 症状群的随机性

临床证候具有现代特征，中医辨症就是根据就诊病人存在的所有群和症状，结合具体的各种各样的时空条件，“无失气宜”地把握当时症状群的病机要素及其要素关系，形成证候病机判断。没有现代证候认知，就没有辨证论治，历史如此，今天也如此。现代时空环境及社会人文状况的认知和了解，是形成现代条件下的证候标识、提高辨证论治准确性的重要前提。

但临床症状群的发生及变化，没有理论规定性，纯粹自然不为理论所左右，既便存在医疗的干预等社会人为因素，这些因素相对于病人内在病变机制而言，是外在的、因具体情况而异的，可以说，临床证候标识的症状群是现实条件下具体生命过程中的阴阳神气及其与外在环境协调性异常的反应，究竟以什么方式发生，只有具体情况具体分析。一般可以归纳为三种情况：

一是证候标识由特异群和症状和其它症状的随机群和而成，说明临床证候是在某个具体疾病基础上发生形成，其证候病机基本从属于病的病机，只是其中某些病机要素出现变化或者存在病病机之外的病机要素而表现出某种差异性，但这种变化没有脱离病的病机过程，病的病机依然是基本的，证候的病种属性没有改变。这种情况下，证候病机和病的病机在主要方面具有同一性，证候标识表现出的随机群和症状较为单纯，辨症难度相对较低。

二是证候标识由多种特异群和症状随机形成的症状群，其症状群既有可能为多种不同的特异群和症状构成，又可能还包含有反应其它病机要素的具体症状，基本体现为多种随机出现的特异群和症状与其它具体症状的随机群和，这种症状群是“合病”“并病”之证的表现形式。在现代条件下，临床以内伤杂病为主，“患病大多不是单一的，常在一个病人身上同时存在多种疾病，证候每每成为多种疾病'合病’、'并病’的综合体，”[25]辨症状群中特异群和症状的多少和类别十分重要。

三是证候标识只有反应病机要素标识的症状随机群和构成，即症状群中没有特异群和症状，通过具体症状的病机要素值及其之间的病机关系值的分辨，来确立证候标识。按某些强调辨病的理论，临床证候标识应是特异群和症状与其它症状的随机反映，即以病标识为基线而表现出来的随机性，但中医之病是对具有线性特点的病机过程的理论抽象，如果缺乏大量病人整个病程的病机特点的具体观察，没有对其观察形成的病机结论进行历史的疗效反观证实，反映病机过程的病就难以规范，病标识的特异症状群的理论抽象无法形成。

外感疾病病程较短、病机过程相对单纯而且症状较相似，易于观察和形成比较一致的病机结论并在临床得到检验证实；内伤杂病病程较长、病机过程相对复杂而且具有存在时空（运气影响、地理环境、社会状况等等）的特征，症状表现不尽一致，辨证论治过程中医患的相对关系还存在很多变数，很难全面地观察始终并积累到病规范需要的病案数，临床验证的历史过程且较长，疾病又是随时空变化的，故对内伤杂病的反映病过程的病机认知相对薄弱，将以某个症状为主的随机症状群进行四诊合参作为辨证论治着眼点，成为历代中医的共同现象。

这并不影响辨证论治，一是因为内伤杂病的病机过程稳定性较大，症状群表现也比较稳定，通过具体症状病机意义值的辨析，就能够在某种程度把握病的病机过程；二是由于分析、综合对症状病机要素值和关系值的确认，本身就是对疾病内在本质和程度的把握，其实包含了对病病机整体过程的辨知，临床只要“药随证转”同样可以十全，这是历史证明了的客观事实。

任应秋认为：“不管你识病与不识病，立法施治，总是从辨证入手的。……不管已知的病，和未知的病，辨证始终是主要的。甚至可以说，已知的病，也是经过了长期的不断地辨证，不断地施治，不断地总结，才把它认识了，……未知的病，仍然有待我们在实践中不断地辨证，不断地施治，不断地总结，逐渐地认识它们，肯定在将来一定会被人们认识的。”[15]

症状群的一定相关是证候标识的理论表达，反映群体真实，具有辨症指导意义；症状群的随机性是证候标识在临床的具体表现，反映个体真实。随机症状群中寓有一定相关，一定相关是随机症状群的理论必然，它们同一性的大小决定临床证候标识与书面理论表达的一致性的大小，决定辨症难度的高低。