天人繁露 | 从张仲景对五行的拒斥看医理与哲理的冲突(下）
原创 王元阳 腔调中医 2019-12-26
专栏|天人繁露 窥探中国古代思想奥秘
栏主|王元阳
游走于体制和学术边缘，希冀借助阴阳五行学说史之梳理，得窥经史术数演变真相之一二。
从张仲景对五行的拒斥看医理与哲理的冲突
医经、经方的判分首见于《七略》，根据《汉书·艺文志》中所保留的基本划分原则⑴，医经乃是通过对人体血脉经络骨髓等各部分的解剖学认知来寻求疾病的根本原因（或可说生理病理）从而以针石等外治法实现疗愈，疗愈的基本原理为“以物相使”的物理性作用，其中也包含了“合和五味”的饮食补益法⑵；经方乃是利用本草药物（草石等）的自身特性（寒温、药味、五苦六辛）通过内服使失常的人体功能回归到正常状态。
这本来只是两种看待人体与疾病的基本思路的差异所导致的治法之区分，并不对立，更不存在孰高孰低的问题⑶，且在治疗上可实现一定程度的互补，如内外互补及药食互补，亦可证明医经与经方在分判之前是融合为一的。
《汉书·艺文志》所列的医经七家和经方十一家皆已亡佚。新出土的早期医学文献老官山医简与马王堆医书等看不出经方与医经明显对立的特征，除了可模糊归为医经的多种“脉书”“经脉书”“灸经”，以及可模糊归入经方的《六十病方》、《五十二病方》外，还存在不少很难划分的医书比如《敝昔诊法》、《诊治论》等等。这表明医经和经方的区分从模糊到明确有一个历史过程。老官山医简和马王堆医书有一个共同特征，虽然阴阳在其中扮演了较为重要的角色，但五行基本上没有什么地位，偶或见之的与五行相关的概念则凌乱不成体系（参粱繁荣等，第70-71页），与其时阴阳、五行学说的整体发展状况相一致。
更相一致的，是阴阳、五行合流与医经、经方分流的步伐。正是阴阳、五行的合流并在医经中的逐步渗透造成了医经与经方的逐步分离。医经将合流后的阴阳五行学说引入医学，试图构造起一个从宇宙到国家再到身体无所不包的完美理论，虽说应和了大一统政治下构造学术大一统的普遍心态，却离哲学愈近而与医学愈远；经方则始终在经验医学的阶段缓慢前行，虽没有与流行的哲学理论完成深度融合，但至少保持了医学的独立性。
医经的大一统努力典型表现在藏腑经脉理论的发展完善及与阴阳五行学说的融合上。藏腑作为解剖学名词，一开始并无阴阳区分，更不与五行相配。在藏腑与五行的相配史中，从《管子》到《吕氏春秋》、《礼记》再到《淮南子》有多种不同配法⑷，在老官山医简中也有独特的配法⑸，而今文《尚书》与古文《尚书》配法也不相同，多种配法可在今本《黄帝内经》中看出一些痕迹⑹。
这种种不同明显是五行学说发展过程中与医学相结合的不断尝试和调整，目标是要以“五”为分类原则将万事万物整合到一个理论框架中，哲学意义更大而医学意义不多。正如赵洪钧（2012年，第72页）先生明确指出的，“《内经》的五藏说，最初并非出自医家，而是从古礼中来。”经脉理论在老官山医简、张家山汉简和马王堆医书中都是十一脉系统，直到今本《黄帝内经》才发展为十二经脉系统。经脉数量增加的本质原因并不在于医学知识的新发现，而是五藏、六腑的阴阳区分及藏、腑相表里的需要。
再进一步，则有经脉与十二辰（十二地支）相配的需要，因此五藏变为六藏，相应地“火”也划分为“君火”与“相火”。这就出现了不少理论上的矛盾。当藏腑理论只是医学概念时，既可以指称解剖部位，也可以在此基础上指称病名。但当藏腑理论与阴阳并进而与五行结合之后，既要满足五行生克的需求，又必须分出阴阳，则原本的“五”藏“六”腑便只能抛弃掉原有的解剖学本质，转而在数字上做出各种改构以求相配合。
当已经阴阳五行化的藏腑理论再进而与经脉理论相结合时，本来只是对人体血脉运行系统的观察（体表可见的血管）与抽象（体内可能相贯通的血管）的经脉理论便一步步向已经哲学化的藏腑理论靠拢，十一经脉最终定型为十二经脉。至此，不仅藏、腑之间严密相配，藏腑与经脉也一一对应，在天人合一观念的支持下，构成了一个逻辑严整的人体解释体系，实质上是将解释天地万物的普遍原理与医学相统一。
经方一开始是指“经用效验之方”，是医家长期有效医疗经验的累积。从早期代表性经验方《六十病方》和《五十二病方》可以看到，经方初期的基本特征是以疾病定义和治疗用方为核心，“某病”和“某方”之间直接对应，此一特征应该维持了相当长的时间。在《七略》成书的时代，经方在疾病定义方面越来越细化。
从经方十一家⑺的命名可以看出，藏腑概念被大规模使用，虽然可能与医经实现的藏腑学说大发展有关，但这些藏腑概念本质上仍然是解剖学概念，“五藏”或“五藏六腑”都应当是在定义疾病时对内部器官的统称，因为它们都与具体的病名相连，可视作《六十病方》或《五十病方》这种早期经验方的细化。此时的经方也看不到经脉理论的任何影响，因为经过医经的大一统努力，藏腑经脉与阴阳、五行可能已经实现基本融合⑻，而疾病与治法直接对应的经验医学在本质上不需要增添哲学概念。
也正是由于经方的经验医学特质，如果在疾病定义及与其严密配合的治法方面没有一个系统的理论阐释，则经方始终只能是各种经验方的不断试错与累积，无法上升到理论医学的层次。这个理论提升工作正是由张仲景完成的⑼。张仲景完全抛弃藏腑学说，借用三阴三阳六经概念对疾病进行了理论分类⑽，以表里、寒热、虚实的多重对称对疾病进行了理论定义，进而确定了疾病与疗法的确切关系，将经验上升到理论。在他的理论视野中，阴阳学说在一定意义上予以保留，但包括三阴三阳在内的阴阳概念皆是对表里、寒热、虚实等医学概念的指称或代称，没有独立内涵。
五行学说则被张仲景完全拒斥，他清醒意识到来源于“经方”的辨证论治体系与来自于“医经”的五藏六腑（包括经脉）体系在本质上并不能融合，与藏腑经脉相配的五行学说最多只能提供一个总体性的哲学说明，对临床治疗没有实际指导意义。张仲景对医经理论的强烈排斥，来自于临床医家注重实效的理论清醒，展现出医理与哲理的截然判分，也透显出早已在形式上合流的阴阳、五行难以彻底合流。
五行学说发展过程中有三个关键性的环节，第一是五行相胜说的出现，由邹衍完成；第二是五行相生说的出现，在《淮南子》暗含而由《春秋繁露》明确；第三是阴阳、五行的合流，经历了相当漫长的时间。第三个环节与医学的关系最为密切，其发展变迁构成了医学哲学化或者说医理哲理化的关键背景。
阴阳、五行合流的整个历史过程所要解决的核心问题都是如何在四时与五方的时空图式中合理安置阴阳与五行。在构建新的天人之学的时代氛围中，《管子》进行了阴阳、五行合流的初步尝试，其努力的侧重点在于追求时间、空间的统一以构建新的时空图式，里面明确涉及的五行皆是对时间的划分方式，且存在多种划分，透显出阴阳和五行合流的理论困难。
这是由阴阳学说的“二分”特质与五行学说的“五分”特质决定的，而它们能否合流的前提是四时与五方能否顺利配属。《管子》中有多种解决方案，或是将五方之一的“中”虚置⑾，或将四时扩展为五时⑿，或是扩展为八时⒀，但皆不成功。后来的《吕氏春秋·十二纪》与《礼记·月令》仍然延续了《管子》的思路，没能解决这一难题。其后的邹衍显然认识到了这一困难，故其独创的“五德终始”和“大九州”模型下的时空图式回避了这一难题。
在形式上解决阴阳、五行合流理论困难的关键在于五行中的“土”能否合理安置于四时之中。这在《淮南子》与董仲舒的时代得到了形式上的解决，他们将季夏从夏时中抽离出来与土相配，四时实际上变成了“五时”。从五时相继的角度很自然就能推出五行相生，但这一结论在《淮南子》只是被暗含⒁，只有在董仲舒那里才以“五行比相生而间相胜”（苏舆，第362页）的简要表达加以明确，并进一步言“天地之气，合而为一，分为阴阳，判为四时，列为五行”（苏舆，第362页），从而以四时为枢纽，将阴阳、五行整合到同一个天地生物的大系统中。
但在董学的具体方面，阴阳、五行多呈分离样态且重阴阳而轻五行⒂。董仲舒“首推阴阳”之后，治其它经典的学者纷纷效仿。当京房将阴阳和五行共同作为《易》占的核心原理后，《易》便开始越《春秋》而上成为“五经之首，大道之原”。从《史记·儒林列传》独重《春秋》到《汉书·艺文志》以《易》统合六艺，阴阳、五行共同化属于《易》的“神圣”话语系统，阴阳、五行在经典中的合流至此才告完成。随着《易》的五经之首地位愈趋稳固，阴阳五行的官方地位最终在《白虎通》中得到了全面确立。
免于秦火的术数、方技诸家于后世得到了充分发展。术数家流派甚多，在武帝制曰“避诸死忌，以五行为主”(《史记∙日者列传》)后，五行学说开始深刻影响术数，直到京房完成了阴阳、五行、八卦、天干、地支等的整个配属模式，为阴阳、五行彻底合流于术数提供了整全的理论视野，在此基础上发展和衍生出的各种术数便多以阴阳五行为宗；方技以医学为主，至仓公时，仍然只用阴阳，涉及到的五脏只有器质性含义而难见完整的生、胜之义，老官山医简有将五脏与四时相配的趋势，直到集医经大成的今本《黄帝内经》中，阴阳、五行才彻底实现了合流⒃，但仍然保留了多种不一致甚至相冲突的解决方案。
这些解决方案能得以保留，首先在于今本《黄帝内经》的独特成书情况⒄，但更重要的原因则是，即便只从哲学的层面而言：阴阳、五行是难以统一到同一个理论体系中的，这是所有以合流后的阴阳五行为理论基础的学说的根本困难所在，只不过在医学中表现的最为明显⒄。
宋代以后，随着医经的官方地位越来越超越经方，官方编纂《伤寒论》与《金匮要略》时，医经的五行理论便渗透进去。后来学者以阴阳五行为纲对仲景学说的注解，构成了经方与医经、医理与哲理的融合努力。这种努力最突出体现在以今本《黄帝内经》阐释《伤寒论》上，宋以后的《伤寒论》注家大体如是。
虽然这种努力在本质上并不能成功，却在客观上构成了中医学的基本形象。由此带来的问题是经方与医经的本来区分被强行消弭，原本独立的医学理论也被哲理逐渐消弭⒆。后世彻底阴阳五行化的中医学始终在医理阐释的不确定性与临床疗效的偶然性之间摇摆，这是今日的我们反省阴阳五行理论并重构中医学形象的极佳切入。
本文系第21届世界中国哲学大会
（ISCP 2019）参会论文
… 完 …
批注：
⑴“医经者，原人血脉经落骨髓阴阳表里，以起百病之本，死生之分，而用度箴石汤火所施，调百药齐和之所宜。至齐之得，犹磁石取铁，以物相使。拙者失理，以愈为剧，以生为死；经方者，本草石之寒温，量疾病之浅深，假药味之滋，因气感之宜，辩五苦六辛，致水火之齐，以通闭解结，反之于平。及失其宜者，以热益热，以寒增寒，精气内伤，不见于外，是所独失也。”
⑵《汉书∙艺文志》说医经“调百药齐和之所宜”，一直难以得到恰当理解，因为“调百药齐和”很容易跟经方的“假药味之滋”相混同，从而造成了医经、经方的判分也难以得到恰当理解。直到老官山医简出土后，其中的《治六十病和齐汤法》中有“调百药剂和之所宜”，可证医经中这部分内容传承自扁鹊仓公一脉，本与经方同一传承。《汉书∙艺文志》或准确说《七略》之所以要将此部分内容从经方中抽离出来，则因“调百药剂和”在此时已偏重于和合五味的食治补益法，与经方的以毒药攻邪的药治法相区分。忆忘（笔名）先生对此有专门的论述，不过尚未正式发表，仅见于其在微信公众号“腔调中医”2019年5月14日发表的《汤液经法与和剂汤法》，近期将收录于其待出版著作《<伤寒论>六要素解》中。忆忘先生亦在私下对笔者有过不少示教，本文写作受益于先生极多，在此诚致谢忱！此处论述亦可参罗琼等（第3937-3983页）。老官山医简或称“天回医简”，2012年出土于成都天回镇老官山，目前尚未公布完整释文，但已陆续有多篇研究论文发表，医简情况及少量释文可参看粱繁荣等主编《揭秘敝昔遗书与漆人——老官山汉墓医学文物文献初识》一书。
⑶范行准先生说：“向歆父子把疾医之书分为医经、经方，是极有科学性的分类法，因它很符合医学历史发展的道路。前者是关于人体解剖、生理、病理诊断和治疗学一类之书，后者属临床经验方药之书。”（第26页）
⑷《管子·水地》曰：“酸主脾，咸主肺，辛主肾，苦主肝，甘生心。”没有明确将五行与五藏相配，但如果参之以同时代《尚书·洪范》的“五行：一曰水，二曰火，三曰木，四曰金，五曰土。水曰润下，火曰炎上，木曰曲直，金曰従革，土爰稼穑。润下作咸，炎上作苦，曲直作酸，従革作辛，稼穑作甘。”则可以勉强将脾配木、肺配水、肾配金、肝配火、心配土。《吕氏春秋·十二纪》里面的配法为脾配木、肺配火、心配土、肺配金、肾配水，《礼记·月令》与此相同。《淮南子》有两种配法，《淮南子·时则训》与《吕氏春秋·十二纪》相同，《淮南子·坠形训》的配法为肝配木、心配火、肺配金、肾配水、胃配土。（参陈吉全，第1986-1987页，亦可参赵洪钧，2012年，第65-70页）。
⑸老官山简696：“心气者赤，肺气者白，甘气者青，胃气者黄，肾气者黑。”（粱繁荣等，第57页）这里的配法与《淮南子·坠形训》相同，且都以“胃”为藏，与前面《管子》、《吕氏春秋》、《礼记》及后世以“脾”为藏大异，可见不仅藏腑配五行一直处在不断地调适当中，就连藏腑理论本身也处在不断自我调适当中。
⑹廖登楼《藏腑探微》说：“今按《灵枢》、《素问》，有阴阳家说，有五行家说，惟五行之说多于阴阳。后来医家说藏府者，遂专主五行。考今文《尚书》欧阳说：肝木、心火、脾土、肺金、肾水，与《内经》同。古文家则以心为土藏、肺火也、肝金也、肾水也。《五经异义》、古文《尚书》：脾木也、肺火也、心土也、肝金也、肾水也。扬雄《太玄》：木藏脾，金藏肝，火藏肺，水藏肾，土藏心。高诱注《吕览》亦同。高诱注《书》两存其说”（严世芸，第735页）。
⑺即“《五藏六府痹十二病方》三十卷《五藏六府疝十六病方》四十卷、《五藏六府瘅十二病方》四十卷、《风寒热十六病方》二十六卷、《泰始黄帝扁鹊俞拊方》二十三卷、《五藏伤中十一病方》三十一卷、《客疾五藏狂颠病方》十七卷、《金疮瘈疭方》三十卷、《妇人婴儿方》十九卷、《汤液经法》三十二卷、《神农黄帝食禁》七卷”。
⑻由于《汉书·艺文志》的医经七家皆已亡佚，今本《黄帝内经》中虽然可能有部分古医经的遗存，但目前仍然很难推断出今本《黄帝内经》与古医经的确切继承关系。这个难题的解决，既需要更多相关考古材料的挖掘与阐释，比如将要完成的老官山医简的整体释读应该能为我们打开新的理论视野，又需要对今本《黄帝内经》所涉及的核心概念和观念进行彻底而清晰的思想史还原。相比较而言，目前后者面临的难度更大，既有医史方法上内、外史的长久隔离所导致的诸种谬误，更有内史内部流行的“崇经”心态所带来的盲目崇拜。因此我们在这里使用“可能”这个不确定的判断，既对这里蕴藏着的多种理论可能性有热烈的期待，也实在是出于无奈。为打破内、外史的隔离，学界已经做出了卓有成效的努力，如赵洪钧、李建民、黄龙祥、廖育群诸位先生在多方面的辛勤探索。遗憾的是，这些努力并未成为主流，赵洪钧先生令人唏嘘的跌宕人生恰可作为旁证。
⑼距离仲景时代不远的《小品方》说：“汉末有张仲景，意思精密，善详旧效，通于往古，自此以来，未闻胜者。” (陈延之，第5页)正是肯定张仲景在继承经方体系的基础上构建了新的理论原则，实现了对经方的完全超越。
⑽历来《伤寒论》研究的首要难题在于对“六经”的定义上，对六经的解说方式决定了《伤寒论》研究的方向。遗憾的是，目前仍然没有一种可以获得普遍认肯的六经解说。忆忘先生通过对大量相关文献的细致对读，发现三阴三阳概念在南北朝至宋代之间有多种表现形态，现有概念很可能是出自不断改构后形成。参之于自己对仲景学说的整体性重释，忆忘先生认为三阴三阳并非仲景本有，三阴三阳中的阴阳概念皆为后世对表里、寒热、虚实等概念的改写。若此种推论成立，则仲景不仅抛弃了五行学说，连阴阳学说也一并否弃。但我们目前能完全确定的只有前者，仲景对待阴阳的态度还需要更加深入的研究。这将是一个充满挑战的课题，有可能彻底颠覆我们的既有认知并重塑中医学的形象。忆忘先生宏论散见于微信公众号“腔调中医”的“灵素之问”专栏，近期将收录于其待出版著作《<伤寒论>六要素解》中。
⑾在《管子·四时》篇中，作为五行条目的“木”“火”“金”“水”，被分别置于春、夏、秋、冬四时之中。同时相配属的还有“四种天体”、“四气”等等。
⑿《管子·幼官》的思路是将四时改作五时，且不提“春”“夏”“秋”“冬”四时，而是以“八举时节”“七举时节”“九和时节”“六行时节”“五和时节”五时与“东”“南”“西”“北”“中”五方相配。从《管子·幼官》五时所使用的这几个数来看，正好是五行之生成数，所谓的“幼官图”画出来也与后世的“河图”在取数上相似。此篇中未有五行字样（相反有“六行时节”），甚至连作为五行条目的“水火木金土”也未见到，不过由于已将五方与五味相配，只要能够确认《尚书·洪范》的著作年代在此篇之前，而《尚书·洪范》五行已与五味相配属，那就可以认定《管子·幼官》已经实现了五行与五时、五方的配属。
⒀《管子·轻重己》将四时改作八时，每一时的长度为四十六日，以“二立二始四至”作为八时划分的节点。很显然的是，八数与五数仍然难以合理搭配，因此《管子·轻重己》索性不提中方，实际上是以八时与四方相配，虽说以两时配一方正好配完，但其实与《管子·四时》篇的配法并没有本质上的不同。《管子·轻重己》对《管子·四时》的重要推进乃试图将“五色”也纳入时方系统，但由于它实际上只有四方，因此五色中的“赤”未能配属，且其以“黄”配夏配南，与后世配法大异。
⒁《淮南子·坠形训》说：“木壮水老火生金囚土死，火壮木老土生水囚金死，土壮火老金生木囚水死，金壮土老水生火囚木死，水壮金老木生土囚火死。”我们看到，这里所说与五行学说在后世完全成熟之后的“旺相休囚死”之说完全一致，只是个别用语不同。以第一句为例：所谓“木壮”，指木行当令之时；因为水生木，故此时水老；木生火，故此时火生；金克木，故此时金囚；木克土，故此时土死。这其实已经是一个完整而前后相贯的五行相生相胜模式，不过作者并没有完全明确。（参王博，2018年a，第29-30页）
⒂董仲舒最具时代特色的《春秋》阴阳灾异说纯用阴阳而毫无五行色彩，直到《汉书·五行志》解释《春秋》灾异时，在阴阳无法究通的情况下才兼用五行。（参王博，2018年b，第161、172页）
⒃赵洪钧先生说：“阴阳五行说是《内经》的统帅、灵魂。有了它，尽管各篇错乱重复，矛盾之处举不胜举，仍不失为一个整体。没有它，《内经》只剩下一堆零碎的臆测和经验知识。如果说《内经》中还有能称得起成系统的理论，那就是经络学说。现经络学说也隶属于阴阳五行之下，但应认识到，即或它不受阴阳五行说统帅，亦可自成一种能解释部分理、法的系统。”（2012年，第31页）
⒄当前对此问题论述最为深入的当属赵洪钧先生的《内经时代》和廖育群先生的《重构秦汉医学图像》，但仍有进一步讨论的空间。忆忘先生举出多重有信服力的证据，认为《素问》被称为《黄帝内经》可能在宋徽宗时期，《灵枢》编入今本《黄帝内经》的时间更晚，有可能在明代，但证据链仍有待进一步完善。
⒅正如赵洪钧先生指出的：“五行家虽然承认阴阳的普适性，阴阳与五行的整合却始终没有完成。比如，我们习惯说的“五脏六腑”既不符合阴阳原理，也不符合五行原理。其实，这种整合是不必要的。古人之所以整合，就是仍然要用阴阳原理统帅五行原理。结果是越整越玄，又造成不必要的矛盾。”（2007年，第58页）
⒆正是由于医学与哲学之间的界限已经变的极为模糊，才会有学者相当自然地认为“《伤寒论》的哲学根柢是道学，主要是黄老道”，甚至强调“《伤寒论》作为‘经方’之典范，重在临床应用，考论清楚它的哲学源流、道学根柢，对如何正确地用哲学之 ‘道’指导临床之‘术’，无疑具有重要意义。”（参程雅君、郝改梅，第88页）实际上，这不过是层层累积后的中医史谬误的现代延续。
参考文献：
古籍：《尚书》《管子》《礼记》《吕氏春秋》《淮南子》《春秋繁露》《史记》《汉书》等。
北里研究所附属东洋医学总合研究所，1992年：《<小品方·黄帝内经明堂>古钞本残卷》，据前田育德会尊经阁文库秘藏本影印。
陈邦贤，1954年：《中国医学史》，商务印书馆。
陈吉全，2010年：<五行与五脏配属史的再研究>，载《光明中医》第11期。
程雅君、郝改梅，2019年：《<伤寒论>的道学根柢》,载《哲学研究》第3期。
丹波元胤，1993年：《中国医藉考》上，上海中医学院出版社。
范行准，1986年：《中国医学史略》，中医古籍出版社。
方有执，2005年：《伤寒论条辨》，上海人民出版社影印《文渊阁四库全书》电子版。
吉益东洞，1821年：《补正辑光伤寒论》，早稻田大学图书馆藏。
李经纬，2015年：《中医史》，海南出版社。
粱繁荣等主编，2016年：《揭秘敝昔遗书与漆人——老官山汉墓医学文物文献初识》，四川科学技术出版社。
廖育群，2012年：《重构秦汉医学图像》，上海交通大学出版社。
罗琼、顾漫、柳长华，2018年：《天回医简<治六十病和齐汤法>释名考证》,载《中国中药杂志》第43卷第19期。
钱超尘，2015年：《影印<金匮玉函经>校注考证》，学苑出版社。
苏舆，1992年：《春秋繁露义证》，中华书局。
孙思邈，1983年：《千金翼方》，人民卫生出版社影印元大德本。
王博，2018年a：《天人之学的自然哲学根基——“十天端”架构中的董仲舒阴阳五行学说》，载《衡水学院学报》第2期。
2018年b：《董仲舒<春秋>阴阳灾异说的政治哲学解读》，载《哲学与文化（月刊）》第535期。
王琦，2012年：《中国医史文献研究》，中国中医药出版社。
王焘，2011年：《外台秘要方》，中国医药科技出版社。
姚际恒，1929年：《古今伪书考》，朴社。
叶橘泉校，1947年：《古本康平<伤寒论>》，友助医学社。
张志聪，2015年：《张志聪医学全书》，中国中医药出版社。
赵洪钧，2007年：《回眸与反思：中西医结合二十讲》，安徽科学技术出版社。
2012年：《<内经>时代》，学苑出版社。
《中国医藉通考》（第一卷），1990年，严世芸主编，上海中医学院出版社。
Lloyd 、Sivin, 2002年：The Way and the Word: Science and Medicine in Early China and Greece.City of New Haven: Yale University Press.