李英教授：狼疮性肾炎患者肺动脉高压，双重达标是关键

系统性红斑狼疮（SLE）是一种常见的系统性免疫自身疾病，根据肾活检结果肾脏受累比例可达 90%，是 SLE 较常见且严重的并发症之一。而狼疮性肾炎（LN）的发生，则增加了终末期肾病及心血管疾病和死亡的风险。

研究数据显示，SLE 相关肺动脉高压（SLE-PAH）发生率为 3.8%，是继神经精神性狼疮、狼疮肾炎之后导致患者死亡的第三位病因。肺动脉高压（PAH）虽然发病率相对较低，但病情严重，死亡率高，因此做好 LN 患者 PAH 的早期诊断、早期干预，对改善预后具有重要意义。基于此，来自河北医科大学第三医院李英教授向我们详细介绍了狼疮性肾炎相关肺动脉高压（LN-PAH）的诊治进展。

图：河北医科大学第三医院西院副院长、肾内科主任李英

早期筛查与筛查时机判断

PAH 患者一般无症状，即使患者到医院就诊，也常被误认为呼吸系统疾病，如哮喘、呼吸道感染等，而当出现更严重的如胸痛、晕厥等症状时，往往已处于患者疾病晚期。所以积极筛查和早期干预是狼疮肾炎肺动脉高压患者改善预后的关键。

2015 年《中国成人系统性红斑狼疮相关肺动脉高压诊治共识》推荐：

  1. 对虽无 PAH 症状但病情活动的 SLE 患者尤其存在心包炎、胸膜炎者应尽快行 PAH 的筛查，如筛查未提示 PAH，而患者 SLE 病情持续活动或加重，应在 3～6 个月内进行重复筛查；

  2. 对虽无 PAH 症状但存在抗核糖核蛋白抗体和（或）雷诺现象的 SLE 患者，应规律进行 PAH 筛查。如筛查未提示 PAH，而患者未出现 SLE 病情活动或新症状，应每年重复筛查 1 次。

早期筛查的方法

  1. 超声心动图
    超声心动图（TTE）是公认的筛查 SLE 患者 PAH 的无创性检查方法；每例疑似 PAH 的患者均应进行该项检查。
    目前国际推荐 TTE 疑诊 PAH 的标准为：三尖瓣最大反流速度>2.8m/s；肺动脉收缩压>36 mmHg；同时提示 PAH 的征象还包括：右房室扩大、室间隔形状及功能异常、右室壁增厚及主肺动脉扩张。

  2. 心电图
    右心室负荷增加的心电图（ECG）改变可能早于 TTE，另外 ECG 的筛查意义在于可帮助估测病情严重程度、治疗是否有效及肺动脉高压分类

早期筛查的内容

  1. 临床症状相关指标
    2014 年 CSTAR 研究提出：SLE 病情活动（尤其存在心包炎、胸膜炎时），抗核糖核蛋白（RNP）抗体阳性 [和（或）雷诺现象] 是 SLE 患者合并 PAH 的早期筛查指标。

  2. 血清型指标
    Guo 等学者发现，SLE 患者血清中的抗内皮素 A 型受体抗体（ETRA-Ab）作为一种新型的与 PAH 发病机制相关的血清学标志物，能够调控 PAH 的发生和发展。

诊断与治疗 

  1. 确诊
    2013 年 NICE 会议对 PAH 的分类和诊断以及 2015 年《中国成人系统性红斑狼疮相关肺动脉高压诊治共识》中，均强调了右心导管检查 (RHC) 是确诊 PAH 的金标准, 也是指导、制定科学治疗方案必不可少的手段。

    SLE 患者 PAH 的确诊要依据 RHC 所测的血流动力学指标：
    在海平面静息状态下
    平均肺动脉压 ≥ 25 mmHg（平均肺动脉压参考值 ≤ 20 mmHg, 临界值为 2124 mmHg）；
    肺动脉楔压 ≤ 15 mmHg（正常值 12～18 mmHg）；
    肺血管阻力 >3WU, 而心输出量正常或下降 。

    SLE 患者首次经 RHC 确诊 PAH 后, 同时推荐行急性血管反应试验。急性血管反应试验是筛选肺血管痉挛等可逆因素的有效手段。

  2. 治疗前评估
    LN 患者 PAH 一旦确诊, 应立即对 LN 的基础病情、PAH 严重性及心脏功能进行全面的评估, 以指导选择相应的治疗策略、评价治疗效果, 必要时调整治疗方案。
    SLE 的评估：主要以 SLE 疾病活动指数 (SLEDAI) 为代表对患者整体病情进行评估, 通常 SLEDAI<4 为 SLE 病情处于临床相对缓解状态；
    PAH 的评估：主要评估指标包括临床表现、心功能分级 (HOFC)、血清学标志物、活动能力、影像学表现、血流动力学参数等。

  3. 治疗目标
    与特发性 PAH 比较，LN 患者 PAH 的治疗更为复杂, 在治行 PAH 同时还需积极控制 SLE 病情, 进而实现「双重达标」，即 SLE 病情缓解, SLEDAI<4 的同时 PAH 临床达标。
    LN 相关 PAH 基础病的治疗对改善和稳定 PAH 的病情至关重要。根据 SLE 病情是否活动及 PAH 是否达标来尽可能确定 LN 的治疗方案。

  4. PAH 的治疗

    针对 PAH 的治疗，不外乎三个方面：包括运动康复、避孕、心理治疗等的一般治疗、支持治疗以及血管扩张治疗。其中，血管扩张治疗最为重要，常用药物包括钙离子同道阻滞剂（CCB）及靶向治疗药物。特别要注意的是，在使用 CCB 之前一定要进行急性肺血管扩张试验，在结果为阳性的情况下才能进行治疗。

  5. 随访与管理

    除了临床治疗之外，随访管理也是重要的一个环节，建立患者档案、定时专科随访、综合管理。在针对 SLE 基础病治疗下, 一些病情较轻的 LN 患者其 PAH 进展可能得到控制甚或逆转, 可逐渐减停 PAH 的相关治疗, 但需随访。

    此外保持每 36 个月一次评估, 一旦发现病情恶化应继续加用药物。同时应给予患者专业的生活指导和心理指导, 如适当运动、避免感染,、严格避孕, 帮助其坚定信心配合治疗。

总的来说，LN-PAH 病情复杂, 评估及治疗难度大、预后较差, 肾内科以上也应给予高度关注。对疑诊 PAH 的 LN 患者实行早期筛查、确诊后以「双重达标」为 LN-PAH 的治疗目标。相信未来随着靶向药物相关研究的进展, 患者预告将得到极大改善，期待有更多同道投入到该病的研究中来。

学术指导 | 李英教授

本文来源于 APCN&CSN 2018 会议现场

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编辑： 蒋辛培    来源：丁香园

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