【指南解读】儿童体格发育评估与管理临床实践专家共识

导语

儿童体格发育是连续而复杂的生物学过程，体格生长发育问题的规范化诊治是儿科临床实践的重要基础。2021年3月中华医学会儿科学分会内分泌遗传代谢学组、儿童保健学组与中华儿科杂志编辑委员会共同在《中华儿科杂志》发表了关于《儿童体格发育评估与管理临床实践专家共识》，旨在帮助儿科医生正确认识儿童体格发育规律，澄清临床处理体格发育相关疾病的误区，规范临床诊治与转诊。现本文对相关内容进行归纳与解读。

儿童体格发育规律

规律一：总体呈现动态性、持续性、阶段性、规律性

体格发育中体重变化可简单、直接反映儿童营养状况，但身高受到包括遗传、内分泌、营养、环境、疾病以及社会心理因素在内的诸多因素影响，其评估较为复杂。儿童体格发育虽有共性发展规律，但又存在着明显的个体差异。

表1    生长发育的年龄分期

a.   多数国外儿科学和发展心理学将0-2岁划分为婴儿期；b. 青春期年龄范围尚无清晰界定，表中为WHO建议的年龄范围；c. 联合国将15-24岁界定为青年期

规律二：生长速度曲线呈波浪式变化

按调控机制的不同，生长模式分为宫内和生后生长。胎儿期生长主要受控于营养状况，以代谢轴调控生长轴，即营养物质促进胰岛素分泌，继之类胰岛素样生长因子（insulin-like growth factors，IGF）分泌而促生长。

瑞典学者Karlberg认为从出生至发育成熟存在独立又部分叠加的3个阶段——即婴儿期、儿童期与青春期。

表2 不同时期生长发育特点

女童PHV多始于性发育TannerⅡ~Ⅲ期，增幅7~8 cm/年，持续1~3年，整个青春期共增长23~25 cm。男童突增峰速度（PHV）多始于性发育TannerⅢ~Ⅳ期，较女童晚2年左右，增幅9~11 cm/年，至TannerⅤ期则身高突增基本完成，共增长25~28 cm。

表3 女童发育分期（Tanner分期）

表4 男童发育分期（Tanner分期）

儿童体格发育评估

评价一：生长水平评价

建议采用中国0~18岁儿童生长参照标准及生长曲线进行评价，婴幼儿阶段尤其是母乳喂养婴幼儿也可采用世界卫生组织生长标准。

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图1、 0-3岁儿童体格生长曲线[2,3]

年龄的身高标准差法或百分位法分别以±2 S 或百分位数P₃~P₉₇为正常范围。大多数生长迟缓程度以临界和轻度为主，若身长或身高低于 - 2 S 或P₃需考虑矮小症，宜转诊儿童内分泌科，进一步检查排除各种慢性疾病、内分泌疾病、遗传病及矮小相关综合征。如身高超过 2 S 或P₉₇，也需及时转诊，进一步排除性早熟、Klinefelter综合征、马凡综合征、巨人症等疾病。

评价二：生长速度评价

最简单的方法是采用生长曲线图。如某儿童定期测量值各点均在生长曲线上同一等级线，或在2条主百分位线内（P₃、P₁₀、P₂₅、P₅₀、P₇₅、P₉₀、P₉₇）波动说明该儿童生长正常。对怀疑体格发育异常儿童经动态追踪观察后发现年龄的身高曲线向下偏离越过2条主要身高百分位数曲线（如从>P₂₅到<P₁₀）或生长速度在<2岁儿童中<7 cm/年，2~<4岁儿童<5.5 cm/年，4~<6岁儿童<5 cm/年，6岁至青春期前儿童<4 cm/年，青春期儿童<6 cm/年则考虑生长缓慢。

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图2、 2-18岁儿童体格生长曲线[2,3]

但临近青春期儿童可存在暂时性生长速度缓慢。在青春期的生长过程中，性激素除与生长激素轴协同作用促进身高增长外，同时作用在骨骺软骨生长板促进骨发育成熟，即骨骺的老化与融合，形成性激素对青春期线性生长的双相功能。由于青春期的生长特点、起始时间早晚、进展快慢、生长高峰速率以及父母遗传因素等巨大差异的影响，导致青春期生长评价更为复杂。

评价三：身材匀称度评价

包括体型与身材匀称度的评估。体型匀称是评估体重与身高（长）的关系，如身长的体重多用于营养评价。身高（长）的实质是头、脊柱与下肢三部分长度的总和，但这三部分在各个年龄时期的生长速度有明显不同。

常用评价身材匀称度的指标包括坐高/下肢长、坐高/身高等。临床以坐高（头与脊柱之和）表示身体上部，以顶臀长或坐高与身长或身高的比值反映身体比例即匀称度。特殊人群需注意以下问题：

表5 特殊人群身材匀称度评价

评价四：成熟度评价

（1）性发育评价。评估内容主要包括第二性征、性器官发育与性功能水平。

表6 性发育评价

（2）骨龄评价。目前骨龄评定的方法分为计数法、图谱法和评分法。

表7 骨龄评价

在对儿童体格发育评估时，获取个体连续性的生长监测数据颇为重要，对怀疑体格发育异常儿童应至少动态追踪观察6个月（最好12个月）以上，帮助医生评判其真实生长状况。

儿童体格发育临床实践常见误区

表8 儿童体格发育临床实践常见误区

错误（❌）	正确（√）
错误界定“矮小”	儿童身高低于同种族、同性别、同年龄2 S (P2.3)或-1.88 S (P3)为矮小
错误认识青春发育启动年龄与最终成年身高关系	青春发育启动年龄不是最终成年身高的绝对影响因素，最终成年身高主要还是取决于开始发育时的基础身高
片面夸大骨龄对身高预测的作用	单次骨龄检测只能反映该检测时间节点的发育状况。具体评估某一个体青春期的生长或成熟的平衡时应综合考虑。特别是对于低年龄段儿童正常骨发育存在较大的变异性，骨龄评估诊断价值有限。
对青春期身高及骨龄变化特点认识不足	儿童骨龄和线性生长速度呈交叉关系，即在青春期早期先有骨龄加速再有体格线性生长加速，并非都是“青春期快速进展”
盲目认为矮小症就是生长激素缺乏症（GHD）	诊断GHD应结合生长水平、生长速率、IGF-1、骨龄、垂体MR等综合评判
对重组人生长激素(rhGH)适应证认识不清	rhGH适应证：GHD、小于胎龄儿出生后无追赶者、特发性矮身材、Tuner综合征、Prader-Willi综合征、SHOX基因单倍体不足、Noonan综合征、慢性肾功能不全肾移植前及某些外科疾病如短肠综合征的恢复治疗
高估GnRHa对身高的改善作用	GnRHa对身高的改善并不适用于所有中枢性性早熟患儿，尤其是对大骨龄患儿的身高改善作用极其有限

总结

儿童体格发育评估往往是发现儿童疾病的第一步，家长要正确认识儿童体格发育规律，避免通过非专业渠道获得碎片化片面信息引发焦虑，寻求过度治疗。同时需要在儿科培训体系内，通过推行系统化、同质化和标准化的诊疗培训，规范儿童体格发育相关疾病的诊断和治疗，提高儿科医生整体评估和管理水平。