病例分享（2020.10.14):八旬老翁两肺多达6处原发癌，临床如何考量？

金华的某A，今年已经80岁了，前些天检查发现右下肺部占位，让我会诊。我打开电脑一看图，发现右下肺是典型的实性分叶状的占位，基本可肯定肺癌，余肺仍有多处磨玻璃影及类似慢性炎的病灶，是不是合并炎症？还是多原发肺癌？鉴于其中叶肺门部混合磨玻璃结节边缘略显模糊，为了防止炎性病灶，让其进行了10天的静脉抗炎治疗，但复查靶扫描后发现病灶无任何吸收好转，靶扫描上把细节显示的更清楚了，反而更坚定了我判断其为肺癌的结论。对于这样年纪的多原发癌，我们该如何来进行临床思考呢？治疗该如何建议与决策？当然最后的结果要如实告知患方后，由他们自己决定。

以上示右上病灶，我们称其病灶1。为囊腔型病灶，边缘为磨玻璃影，且轮廓清楚，局部有点状高密度，需考虑为囊腔型肺癌。单纯从单一病灶来看，这样的年纪可以随访或局部切除。

以上示左上叶病灶2。病灶虽然似慢性炎，但有收缩力，有毛刺征，在右侧诸多病灶考虑多原发肺癌的前提下，此灶是恶性的可能性非常大，不能单纯认为其是慢性炎性病灶。就此单灶来看，可以局部切除病检，若示浸润性腺癌，则有肺叶切除的指征。

以上示右肺中叶病灶3。是混合磨玻璃结节，位置差，邻近肺门部，无法局部楔形切除，抗炎治疗后靶扫描显示了更清楚的细节，是典型的肺癌影像特征（此处未另提供）。从单病灶来看，需要行右肺中叶切除并清扫淋巴结才能得以治疗。

以上示右中叶病灶4。也是囊腔型病灶，病灶大，囊壁是磨玻璃密度，亦是较为典型的囊腔型肺癌影像。单病灶看，需中叶切除来治疗，因病灶3的存在，中叶切除可同时解决病灶3与病灶4。

以上示右下叶病灶5。也是主病灶，是实性块状分叶的占位性病变，基本可以肯定是肺癌。单病灶看需下叶切除并清扫淋巴结。

以上示右下叶病灶6。同样是囊腔型病灶，但较前几个范围小，可囊壁同样为磨玻璃影，也是较为典型的囊腔型肺癌表现，单灶来看可下叶背段切除。

如此多的病灶，这样的年纪该如何考虑？我们先来分一下：病灶3与病灶5是混合磨玻璃及实性病灶，不能继续观察等待，得干预；病灶1、病灶4与病灶6是囊腔型肺癌考虑，恶性程度低，可观察随访，若处理病灶3与5的话，能附带则要附带处理；病灶2在左侧，目前较小，而且在肺外周部位，若对右侧进行干预，则左侧先观察随访，下次可考虑局部楔形切除。

治疗有以下方案考虑：

1、年纪已经这么大，肿瘤又这么多，由它去吧，不予以西医治疗或手术，以服用中药、提高免疫力，增加营养支持等保守治疗；

2、肺穿刺取得病理依据，主要针对病灶5穿刺，送基因检测，若能靶向治疗则口服靶向治疗药物。若无靶向药则回方案1或进入方案3；

3、取得病理结果后化疗（多发癌，两侧，放疗显然不）合适；

4、局部治疗，包括冷冻、微波、SBRT等。但从多发病灶来说，而且囊腔型病灶有多个，似乎也不十分适合；

5、右肺中下叶切除+上叶楔形切除并清扫淋巴结，左侧二期楔形切除。此方案最彻底，但切除肺组织多，对肺功能影响大，对于一个80岁的老人来说，风险较大，也不是优选；

6、右肺中下叶切除并清扫淋巴结，左侧随访或二期楔切。这样右上叶不动它，肺功能影响相对小点，但仍留有病灶1在，长远来看仍不妥当，但囊腔型癌发展慢，真要等它长到影响生存，可能需要较长时间，此方案仍是可选的；

7、右中叶切除并清扫淋巴结，下叶行楔形切除，左侧随访或二期楔切。此方案对肺功能影响小，但缺点是右下主病灶只行楔切不放心，但纵隔淋巴结是同样清扫的，切中叶时，下叶支气管根部的淋巴结也可清扫，其实还是相当切的比较干净的，除非右下叶肺实质内有转移播散灶。仍有遗留病灶1，当然也可加上上叶的楔切，但从解决主要问题的角度出发，此方案兼顾肺功能及外科治疗效果；

8、右下叶切除并清扫淋巴结，右上与右中观察随访，左侧随访或二期楔切。这方案是不能选择的，因为中叶的混合磨玻璃不能观察随访，它也是会快速进展的，影响长期预后。

临床的病例千变万化，我们本着一心治病救人心，来全面通盘考虑各种可能的治疗方案，陈明利弊，做选择的还是患方。我推荐方案7，你呢？欢迎文末留言探讨。