病例分享（2019.12.2）：肺肿瘤治疗新方法--氩氦刀冷冻消融术
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前言：我们知道，肺部恶性肿瘤的治疗总的原则是：原发的肺癌能手术的首选手术治疗；不能手术的小细胞是放化疗，非小细胞肺癌若靶向治疗敏感首选靶向治疗，不敏感则是放化疗（或化疗加免疫治疗）；后线的安罗替尼治疗；而对于转移性肿瘤，单发的位于外周部位的可楔形切除或肺段切除的可以选择手术，多发的或位于肺中央部位的一般保守治疗。但临床上却常有一些特殊情况，比如：患者高龄或其他身体条件不佳不能耐受手术；又或者对手术非常抗拒，坚决不同意外科手术；抑或肿瘤寡转移，但不能手术，也无法耐受化疗等等。那么这部分病人仍可以接受局部的治疗，目前最主要的包括立体定向放疗（SBRT）、微波热消融、伽马刀（也属放疗的一种）、氩氦刀冷冻消融等技术。今天与大家分享的就是最后，也是近几年才应用到肺癌治疗领域的氩氦刀冷冻消融技术。
患者为女性，金华人，今年65岁，下面是她的病史：
患者是胰腺癌术后，去年5月份做的手术，术后曾行化疗，此次于4月前发现左肺转移，又化疗4次，但骨髓抑制副反应明显，无法继续耐受。从其CT片上来看，病灶偏大，不适合行楔形切除，若外科手术治疗，得左下叶切除，而对于转移性肿瘤，切除肺叶显然也不是上选之策。是不是可以放疗？当然也可以，但因为我个人对放疗不是非常了解，不知道胰腺癌对放疗敏感性如何，而且放射性肺炎或心包炎等副反应容易发生，也仍有骨髓抑制副反应。局部的治疗可考虑热消融或冷冻消融。由于我们科另外诊疗组曾经有病例做过微波热消融，据说疼痛非常剧烈，患者接受度低。而3个月前我们组曾经请吴中区人民医院的李钟主任来做过一例氩氦刀冷冻消融，治疗过程没有明显不适，主要是同一体位时间较久有些不舒服，但疼痛不明显，治疗过程少许气胸，置根细引流管抽抽就好了，都不需要接水封瓶，术后恢复也挺好。所以这次患者来咨询我，我告诉她有这么个技术，让她自己多方了解打听，如果同意在我们这里施行，可以联系李钟主任来金华予以会诊手术。最后，患者决定接受氩氦刀冷冻消融，手术安排在昨天中午进行。下面我们来看其治疗过程：
上图示冷冻消融前的病灶，我们分别标识大的为病灶1，小的为病灶2
上图示冷冻消融设备
上图示探针，启动低温后针头部位有雾气产生
上图示消融只需在胸部作一约0.5厘米的小切口，局部下即可
上图示病灶1穿刺定位
上图示置入探针（冷冻刀头）
上图示刀头进入病灶1，黄色箭头示刀头，红色示病灶
上图示病灶1刀头已经到位
上图示病灶2穿刺定位
上图示刀头进入病灶2
上图示病灶2刀头已经就位
上图示冰球覆盖病灶1大部，仅靠脊柱侧少许仍未覆盖
上图示冰球覆盖病灶1全部
上图示冷冻消融进行中
上图示冰球覆盖病灶2全部
上图示冷冻完成后的病灶1
上图示冷冻完成后的病灶2
上图示冷冻完成后的肺窗所见
与李钟主任合影留念，感谢李主任帮助传授新技术
患者消融完成后因少量气胸，有胸部胀感不适，予以放置细引流管一根接负压球反复抽吸几次后就明显改善，回病房后适当止血抗炎及对症处理。后续长久的效果及是否需要二次再消融或辅以小剂量放疗（对周边活跃部分的肿瘤若未能完全来活，可作为补充）。
个人以为：氩氦刀冷冻消融技术还是不错的，当然也不能无限扩大适应证，作为局部治疗，效果可能不会比SBRT、热消融或其他伽马刀什么的差（没有查到相互比较的研究类文章），而且冷冻前可以取活检是其优势。我们也要对其有客观的认识，作为只是局部处理的技术，本身就是姑息性的。后续多久会复发或再进展，我这里才第2例，还需要后续的观察随访。所以昨天晚上我又查了下氩氦刀冷冻消融的文献，其主要内容附在文后，供大家参考。
文献学习：
题目：氩氦刀冷冻消融治疗肺癌的研究进展
作者：张云嵩，蔡迎玖，陈田子 ，高小俊
单位：天津中医药大学附属武清区中医医院胸外科，天津 3017000
原理：分别以氦气和氩气作为热媒和冷媒，通过对局部肿瘤组织 进行急速升温和超低温冷冻，以达到毁损的效果， 是近年来兴起的肿瘤局部微创治疗技术之一。氩 氦刀的刀杆具有较好的热绝缘性，升温和降温处 理只局限于超导刀尖端，不会使其他部位（如穿刺 路径上的组织）受到损伤。
适应证：因高龄、呼吸功能差不能承受手术的恶性肿瘤患者；合并纵隔淋巴结扩散，有穿刺进针路径的患者；拒绝手术或手术无法切除的中心型恶性肿瘤患者。
优点：易于开展和监控， 具有定位准确、操作简便、创伤小等。
冷冻消融组织病理过程：4周后病理表现为肺变实、苍白、无血管；7 周后小肿块形成、瘢痕形 成及收缩更为明显；14 周后瘢痕出现纤维化并可堵塞支气管残端 。
还有研究表明：冷冻治疗可以增加肿瘤细胞对放化疗的敏感性，冷冻治疗联合化疗具有协同效果。
氩氦刀冷冻消融治疗肺癌的优点： ①冷 冻消融联合放化疗可使肿瘤负荷迅速降低，并增 加治疗效果；②冷冻治疗可使细胞内处于遮蔽状态的肿瘤抗原释放，解除机体免疫抑制状态，使机 体的抗肿瘤免疫力提高；③冷冻消融技术作用于局部，对胶原基质部分不造成破坏，可安全地应用 于膈肌、大血管以及胸壁附近的肺癌消融治疗；④ 氩氦刀冷冻消融系统不存在电源回路问题，对肺组织的热传导效率提高 20 倍，可用于已植入心脏 起搏器的患者，有利于实现快速冷冻及扩大冷冻 消融范围；⑤氩氦刀冷冻消融造成的疼痛较轻，患者的耐受能力明显提高；⑥氩氦刀冷冻消融可在局部麻醉的条件下进行，安全性高；⑦制冷或加热只局限于超导刀尖端，直接破坏靶区肿瘤组织，不 会对穿刺路径上的组织产生大的损伤 。
注意：单一氩氦刀冷冻消融术 的远期疗效有限，如要延长患者的生存时间，提高治疗效果，需结合放疗、化疗等治疗手段。
主要并发症：（1）对脏器功能的影响；（2）术后出血；（3）术后反应性发热，发生率达50%；（4）反应性胸腔积液，发生率5%。