关于Knuckle技术,葛雷教授如此说

关于Knuckle

葛雷 教授

从昨晚到现在先后收到了5位朋友的私信,让我聊聊Knuckle技术,关于Knuckle技术我有些不成熟的想法发到群里希望指正!

(1)CTO PCI 动辄即进行Knuckle技术有待商榷。Knuckle导引钢丝技术来源于外周血管介入治疗技术,用于CTO介入治疗始于2004年Antonio Colombo医生发明的STAR技术,但由于STAR技术的可重复性较差,手术成功率不高、中期结果也不佳(我回国后曾经尝试过近十例STAR技术,置入了Cypher支架,随访结果非常不好),因此不断有医生对此技术进行了改进,Colombo医生的同事Carlino医生在2007年提出了Contrast guided STAR技术,Lombardi医生在2008年提出了LAST技术,Galassi医生在2010-2011年提出了Mini-STAR技术,然而,所有的这些努力(导引钢丝基础上的ADR),其围手术期心梗的发生率均较高(尤其是前降支血管),中长期效果均较差! 而器械基础上的ADR则在一定程度上弥补了此不足!也正是因为这个原因,我们可以清楚的发现在APCTO Club流程图中和Euro CTO Club流程图中均把导引钢丝基础上的ADR放到了很靠后的位置(Last Resort)(程震锋医生前几日发的文章值得我们认真研读),而且Euro CTO Club流程图中引用了Visconti医生的研究,把Investment策略写进了流程图;
      (2)Knuckle技术有其明确的适用范围,AP CTO Club流程图中鲜明特色之一就是细化了Knuckle技术的适应证,例如当闭塞病变行走路径不明、严重迂曲、严重钙化时可考虑直接Knuckle技术,当既往尝试失败的病例尤其是闭塞病变较长时,也可使用补救性Knuckle技术     
       (3) 进行Knuckle技术时多选用亲水多聚物涂层导引钢丝,大部分医生首先使用XT进行Knuckle,而不选择XTR、XTA,这不仅仅是术者的习惯、也不仅仅是XT的环会更小(有的时候XT的环也会很大),更为重要的是由于XT和XT-R、XT-A导引钢丝设计的不同,体外实验发现当闭塞病变伴严重钙化时,使用XTR(XTA)进行Knuckle技术,其核心杆有断裂的可能,Sion black可能也有类似缺陷;
        (4)使用Fight导引钢丝进行Knuckle时,其特性类似于XT,Knuckle效率可能比XT稍好些,但没有明显改观,尤其是在近段病变进行knuckle时,Fight其力度欠佳;
      (5)很多情况下我们会选择Pilot 200进行Knuckle,但头端环的大小不可控,只能靠调整微导管的位置然后回撤导丝一遍一遍的进行Knuckle来调整导丝loop的大小;进行Knuckle时,导引钢丝只推送不旋转,多角度投照,避免导引钢丝进入分支血管;部分病例可采用GAIA Second进行Knuckle, 我曾经有两例病例甚至使用了CP进行Knuckle,但这不值得推广,可重复性太差,有较多安全隐患
        (6)Mongo导引钢丝特有的设计,在进行Knuckle时,可能比目前常用的导引钢丝更为合适,但目前个人病例不多,仍待积累更多的经验
         (7)国内术者大多具有丰富的精细操控导引钢丝的经验(正向及逆向),如果我们再熟练掌握了ADR技术(主要是器械基础ADR),并且合理应用,那将会是1+1>2;但如果我们抛弃了导引钢丝的精细操控,一味追求所谓的“高效”,不断重复十年前的LAST技术或其它类似技术,那可能会1+1<2! 高效开通血管是硬道理,但安全有效开通血管则是硬道理中的硬道理!
     千万不能把“高效”变成了“无效”。个人愚见,浅薄谬误之处请各位大师指正!

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