有效管理患者围术期血糖，临到手术不焦虑！
血糖异常增高是围术期的常见问题。手术创伤应激、患者自身血糖调节和围术期使用的影响血糖的药物都对血糖异常增高的发生产生影响。
大量证据表明，围术期血糖异常（包括高血糖、低血糖和血糖波动）增加手术患者的死亡率，增加感染、伤口不愈合以及心脑血管事件等并发症的发生率，延长住院时间，影响远期预后。
合理的血糖监测和调控是围术期管理的重要组成部分，应当得到重视。
随着饮食结构的改变，合并糖尿病的患者数量在迅速增加。
创伤会导致机体发生应激反应，通过下丘脑-垂体-肾上腺轴使血液中的儿茶酚胺和糖皮质激素升高，加上创伤后机体胰岛素拮抗作用增强，胰岛素分泌减少，最终可导致患者血糖水平升高。
术后第1d血糖大于12.2mmol/L者感染的发生率比血糖较低者高2.7倍。
糖尿病造成的代谢紊乱和免疫功能障碍，将会增加麻醉及手术的危险性。
有效控制血糖可减少术后感染机会，促进伤口愈合，降低手术的并发症和病死率。
麻醉与手术操作都可造成糖尿病患者的血糖升高，这与手术区域神经冲动传入有关，也与麻醉方法和所用药物有关。 麻醉剂可使血糖升高0.55～2.75mmol/L，而全身麻醉较椎管内麻醉对血糖影响更大。 一般中小手术可使血糖升高1.11mmol/L，大手术可使血糖升高2.08～4.48mmol/L。 切皮后1h至术后2h血糖明显高于术前，但术中保持血糖稍高于正常水平可有效避免发生低血糖，有利于患者平稳度过手术期。 建议术中血糖控制在8.0～10.0mmol/L为宜（8.5mmol/L左右）。 术中至少每小时监测1次血糖，对于术前血糖波动较大的患者可每半小时测定1次，以便于保持血糖相对平稳，更有利于及时发现低血糖情况。 对于手术时间预计超过2h、血糖波动较大者，可使用等渗盐水加短效胰岛素静脉滴注以控制血糖。
对糖尿病患者的术前评估包括糖尿病慢性并发症（如心血管、肾疾病）和血糖控制情况，并作相应处理：
（1）仅以饮食控制病情者，术前不需特殊处理。
（2）口服降糖药物的患者，应根据所服药物及血糖状况来选择停药时间，如磺脲类和格列奈类口服降糖药可能造成低血糖，术前应停用至少24h；二甲双胍有引起乳酸酸中毒的风险，肾功能不全者，术前停用24～48h；禁食患者需静脉输注葡萄糖加胰岛素维持血糖轻度升高状态（5.6～11.2mmol/L）较为适宜。
（3）平时使用胰岛素者，术前应以葡萄糖和胰岛素维持正常糖代谢，在手术日晨停用胰岛素。
（4）伴有酮症酸中毒的患者，需要接受手术治疗，应当尽可能纠正酸中毒、血容量不足以及电解质失衡。
首先应明确糖尿病诊断，尤其是无糖尿病病史患者，要常规检测清晨空腹血糖。当患者有血糖异常或多饮、多食、多尿和消瘦等糖尿病症状时，必须口服葡萄糖耐量试验（oral glucose tolerance test, OGTT）以明确诊断，同时每天监测血糖波动情况。
血糖波动较大的口服降糖药患者，应及早改用皮下注射短效胰岛素的方法控制血糖；常规注射胰岛素的患者，则应根据血糖情况调整胰岛素用量。
对于血糖控制较好的患者，无论胃肠功能是否正常，都推荐手术前3d开始（至少提前2d）停用口服降糖药物和中长效胰岛素，改用短效胰岛素皮下注射控制血糖，以免手术过程中出现较大的血糖波动。
术后早期由于麻醉、手术创伤未完全恢复，加之疼痛等因素很容易导致患者出现血糖波动，同时由于麻醉药的残留效应和止痛药的应用，容易掩盖低血糖症状，所以术后早期密切监测血糖十分重要。术前血糖波动大者可每2h监测1次，对于血糖较平稳者可每4～6h监测1次，尽量使血糖控制在8.0～12.0mmol/L。
对于空腹血糖大于10.0mmol/L或随机血糖大于13.9mmol/L或术前糖化血红蛋白大于9mmol/L者应推迟手术，酮症酸中毒、高渗昏迷属于手术禁忌，但对于急性心肌梗死、脑出血或脑梗死急性期患者应适当放宽控制目标。
有效地控制血糖并不等同于血糖必须降至正常范围，血糖波动过大或低血糖都有可能比高血糖具有更大的危害性，血糖稳定才是最重要的。
血糖高不一定可怕，可怕的是血糖变异性变化。血糖变异性高指血糖由一个波峰到另一个波峰，其梯度改变明显。如果患者血糖总是动荡变化，就容易产生酮症酸中毒，其死亡率往往较高，所以血糖变异性波动更要引起高度重视。
（1）糖化血红蛋白（HbA1c）可反映采血前3个月的平均血糖水平，可用于术前筛查糖尿病和评价血糖控制效果，对既往无糖尿病病史者，如果年龄≥45岁或体重指数（BMI）≥25kg/m2，同时合并高血压、高血脂、心血管疾病、糖尿病家族史等高危因素者，推荐术前筛查HbA1c, HbA1c≥6.5%即可诊断糖尿病；既往已有明确糖尿病病史的患者，HbA1c≤7%提示血糖控制满意，围术期风险较低；HbA1c≥8.5%者建议考虑推迟择期手术；单纯应激性高血糖者HbA1c正常；注意贫血、近期输血等因素可能干扰HbA1c测量的准确性。
（2）术前控制餐前血糖≤7.8mmol/L，餐后血糖≤10.0mmol/L；对于术前血糖长期显著增高者，可适当放宽术前血糖目标上限至空腹≤10.0mmol/L，随机或餐后2h≤12mmol/L，注意围术期血糖不宜下降过快。
（3）入院前长期胰岛素治疗者，方案多为控制基础血糖的中长效胰岛素联合控制餐后血糖的短效胰岛素皮下注射。长时间大手术者，手术日换用短效胰岛素持续静脉泵注控制血糖；短时间小手术者，手术当日可保留中长效胰岛素，剂量不变或减少1/3～1/2，停用餐前短效胰岛素。
（4）避免术前不必要的长时间禁食，糖尿病患者择期手术应安排在当日第一台进行，禁食期间注意血糖监测，必要时输注含糖液体。
（5）围术期血糖监测频率正常饮食的患者监测空腹血糖、三餐后血糖和睡前血糖，避免出现低血糖，如血糖≤3.9mmol/L时则每5～15min监测一次，直至低血糖得到纠正。
本文参考：
[1]中华医学会麻醉学分会.围术期血糖管理专家共识（快捷版）[J].临床麻醉学杂志，2016，32（1）：93-96.
[2]林焱斌，陈晓梅. 老年髋部骨折围术期管理与手术治疗[M]. 人民卫生出版社，2019.