《伤寒论》第十八天——结胸证
128、问曰：病有结胸[1]，有脏结[2]，其状何如？答曰：按之痛，寸脉浮关脉沉，名曰结胸也。
【词解】
[1]结胸：证候名。指无形邪气与有形实邪结于胸膈脘腹部位，以胸膈脘腹硬满疼痛为主的证候
[2]证候名。藏同脏，指脏气虚寒、阴寒凝结于脏，以胸膈硬满疼痛为主的一种病证
【提要】论结胸与脏结的鉴别
【解析】结胸为无形邪气与有形痰水结于胸膈脘腹而成，依据邪气性质的不同，分为热实结胸与寒实结胸，其证属实。脏结多为脏气衰弱，阴寒内盛，邪气结聚而成，属本虚标实证。在证候上，二者均见胸膈硬满疼痛，故应予以鉴别。结胸证之表现“按之痛”是由邪气与痰水相结，气机阻滞所致，寸脉主候上焦的病变，寸脉浮为邪结在胸膈，关脉主候中焦，关脉沉为痰水结于心下。本条简要地论述了结胸证的基本特点，尚需结合其他条文来全面认识结胸证。
134、太阳病，脉浮而动[1]数，浮则为风，数则为热，动则为痛，数则为虚。头痛发热，微盗汗出，而反恶寒者，表未解也。医反下之，动数变迟，膈内拒痛，胃中空虚，客气[2]动膈，短气躁烦，心中懊憹，阳气[3]内陷，心下因硬，则为结胸，大陷胸汤主之。若不结胸但头汗出，余处无汗，剂颈而还[4]，小便不利，身必发黄。
【词解】
[1]动：指脉象，应指滑利，无头无尾，其形如豆。此脉多主痛，又主惊。
[2]客气：即外邪。邪气从外而来，故曰客气
[3]阳气：此指表邪而言，非指正气
[4]剂颈而还：剂通齐。指仅颈部以上有汗
【提要】本条论结胸证形成的机理及发黄的变证
【解析】本条应作三段分析
第一段：“太阳病......表未解也”，论太阳表证未解。“太阳病，脉浮而动数”，浮主风邪，动主痛，数主热，但未与有形实邪相结，故又称“数则为虚”，虚非指正气之虚，乃是指无实邪之谓，若邪气入里，与有形实邪相结，脉象往往会转为沉实，浮数脉并见，为风邪袭表，可伴见身体疼痛，故云“动则为痛”。头痛、发热、微盗汗出而反恶寒，说明病邪仍在表未入里，故曰“表未解也”，其微盗汗出乃是由于营卫不和所致。既然表邪未解，则不当下之。
第二段：“医反下之......大陷胸汤主之”，论误下后形成大结胸的证治。表证不解，本不当下，下之则曰“反”，因而导致了变证的产生。下后邪气内陷化热，致热与水结于胸膈，阻滞气血运行，故脉由动数而变为迟，必迟而有力，水热互结，阻滞胸脘部气机，故不通则痛，因而“膈内拒痛”。因误下后使胃中空虚，邪气乘虚而犯胸膈，故云“胃中空虚，客气动膈”，邪阻胸中，气机不利，故见短气，邪热内扰胸膈致心神不安，故见烦躁，甚则懊恼不安。“阳气内陷”即表邪入里化热与水相结，阻滞气机致心下硬，形成结胸证，治宜泻热逐水，方用大陷胸汤。
第三段：“若不结胸......身必发黄”，论下后形成热与湿合而蕴郁发黄的病证。太阳病误下可形成结胸证，也可因热入中焦与湿邪相合，熏灼肝胆形成发黄证。热为阳邪，蒸腾于上，迫津外泄，故见“但头汗出”，但因热为湿郁，故不能通身出汗，见“余处无汗，剂颈而还”。湿为阴邪，欲从小便而下泄，但湿热郁结，气化不利故小便不利，湿热内蕴，肝胆失疏，胆热液泄，故身体发黄，治当清热利湿。
【方义】本方为邪热逐水之峻剂。甘遂为泻水逐饮之峻药，大黄泻热荡实，芒硝软坚破结，三药相合，具有泻热逐水破解之功。
【辨治要点】
病机：水热互结于胸膈
主症：心下痛，按之石硬，甚则从心下至少腹硬满而痛不可近，短气烦躁，心中懊恼，但头汗出，大便秘结，日晡所小有潮热，渴不多饮，苔黄腻或黄厚而燥，脉沉紧
治法：泻热逐水破结
方药：大陷胸汤（甘遂、大黄、芒硝）
135、伤寒六七日，结胸热实，脉沉而紧，心下痛，按之石硬者，大陷胸汤主之。
【提要】本条论大结胸证的证治
【解析】结胸证可因表证误下后形成，也可不因误治由表邪入里化热与水饮相结形成，本条即是后一种情况。“结胸”言其病位，“热实”讲其病性，本证是热与水邪互结于胸膈，故其病性属热属实。后世注家所称“结胸三症”即是指本条脉沉而紧，心下痛，按之石硬而言，沉脉主里，主病水，紧脉为实，主病痛，故脉沉而紧，正是热实结胸之主脉。心下痛，按之石硬乃因水热互结于心下膈间，气血阻滞不通所致，因其病位较高，与阳明腑实之腹满痛有别。
136、伤寒十余日，热结在里，复往来寒热者，与大柴胡汤；但结胸无大热者，此为水结在胸胁也，但头微汗出者，大陷胸汤主之。
【提要】本条论大柴胡汤证与大陷胸汤证鉴别
【解析】伤寒十余日，热结在里，为外邪入里化热，既可以伤津化燥形成阳明腑实证，如伴有往来寒热，为少阳兼阳明腑实证，故治宜和解少阳，通下里实，当用大柴胡汤；又可以形成水热互结之结胸证，必有胸膈心下疼痛，按之石硬等症状，自不同于大柴胡汤证，无大热是指表无大热，热为水郁不能向外透发，反蒸腾于上，故见表无大热、但头汗出，治宜泻热逐水破结，方用大陷胸汤。因大柴胡汤证亦有“心下急”“心中急痛”，类似大结胸证，但就病机而言，大柴胡汤为少阳兼阳明腑实证，而结胸证为“水”“热”互结，故二者不难鉴别。
通过135条“结胸热实”和本条“此为水结在胸胁也”可知，结胸证的病机特点为“水”“热”互结之证，否则，未必便是结胸证。如误治后，单纯无形邪热扰于胸膈者，是栀子豉汤证；单纯水饮停于胸胁者，为悬饮，为十枣汤证；热郁胸胁，兼阳明里实者，为大柴胡汤证。
137、太阳病，重发汗而复下之，不大便五六日，舌上燥而渴，日哺所小有潮热，从心下至少腹硬满而痛不可近者，大陷胸汤主之。
【提要】本条论大结胸证与阳明腑实证鉴别
【解析】太阳病重发汗而伤津液，复加攻下，而使邪热内陷，与水饮相搏结于心下，形成热实结胸证。结胸证当有“膈内拒按”“心下痛，按之石硬”等症，而本条中提及“从心下至少腹硬满而痛，不可近者”是病变部位扩大及病情上加重的表现，为水热互结于胸膈，实邪阻滞严重，弥漫全腹，气机不通所致。津液不足，加之水热互结于致津液不布，故见舌上燥而渴，胃燥津伤，故见不大便，日晡所小有潮热。本证病情严重为结胸重证，但其病机基本特点仍为水热互结于胸膈，波及脘腹，治宜泻热逐水破结，方用大陷胸汤。
本证见不大便，舌上燥而渴，日晡所小有潮热似阳明腑实证，但本证有典型的结胸证表现从心下至少腹硬满而痛，不可近，病位以心下为重心，范围较腑实证大，程度较腑实证重，其病机为水热互结于胸膈脘腹部位；而阳明腑实证表现为腹痛，多为绕脐痛，或大腹痛，可伴有心烦，谵语，脉沉实有力等，病位在胃肠，其病机为燥热与肠中积滞相搏结，致腑气不通。
138、小结胸病，正在心下，按之则痛，脉浮滑者，小陷胸汤主之。
【提要】本条论小结胸证的证治
【解析】小结胸证多由表邪入里或表证误下，致邪气入里化热与心下之痰饮相结而致。与大结胸证相比，小结胸证的证候特征：一为病位小，仅局限于心下；二为症状轻，心下硬满，按之则痛，不按不痛，故曰“小结胸病”。脉浮主热，滑主痰饮，浮滑脉揭示了本证的病机特点痰热互结。治宜清热化痰散结，方用小陷胸汤。
小结胸证与大结胸证皆为热实结胸，但二者在病机、证候、病变部位、病势、治法上又有不同。大结胸证为水热互结，在证候上可见心下硬满疼痛，甚则从心下至少腹硬满而痛不可触近，脉沉紧。在病位上以心下为主，可波及两胁，下至少腹，上及胸肺、颈项。病重势急，治宜泻热逐水，用大陷胸汤或丸。小结胸证为痰热互结，其证候可见心下硬满，按之则痛，脉浮滑等。病位局限于心下。病轻势缓，治宜清热化痰散结，用小陷胸汤。
【方义】本方中黄连苦寒，以泻心下热结，半夏辛温而燥，化痰散结，栝楼实甘寒滑润，清热化痰散结，既能助黄连以清热，又能协半夏以化痰。三药相合，辛开苦降，清热化痰散结，使痰热分消，结滞开散。
本方与大陷胸汤在药物组成上不同，其功效亦有轻重缓急之分。本方以黄连清热，大陷胸汤用大黄峻下实热；本方以半夏化痰散结，大陷胸汤用甘遂攻逐水饮；本方以栝楼实清热化痰散结，大陷胸汤用芒硝软坚散结；本方为清热化痰之方，大陷胸汤为峻下攻逐之剂。
【辨治要点】
病机：痰热互结于心下
主症：心下痞硬，按之则痛，胸闷喘满，咳吐黄痰，苔黄腻，脉浮滑等
治法：清热化痰散结
方药：小陷胸汤（黄连、半夏、栝楼实）
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