一种用于患者颅内压监测的算法：填补证据与实践之间的空白
钟兰兰 王占稳 翻译 赵双平 校对
颅内压升高(ICP)和脑灌注压降低(CPP)是继发性脑损伤长期存在的重要原因，与创伤性脑损伤(TBI)后临床预后恶化相关。ICP/CPP的监测和管理已成为重型颅脑损伤管理的基石。脑创伤基金会(BTF)指南被认为是重型颅脑损伤医疗管理的金标准，但以前的版本是基于现在被认为“低质量”的证据制定的，因此不适合指南的制定。在2016年的最新一次BTF指南中，采用了更严格的方法，排除了低质量的研究；在1996至2016年间，70%的建议要么被丢弃，要么被降级。虽然这种方法改进了指南的“证据基础”，但它也备受争议，因其限制了它们的临床相关性，部分原因是(非循证)治疗算法的遗漏。
在这一期杂志中，Hawryluk和他的同事提出了对接受颅内压监测的重度TBI成年人进行管理的专家建议。使用基于德尔菲法的共识方法，包括八次迭代调查和一次面对面会议，TBI的42名临床专家开发了一种三结合算法，包括对TBI相关颅内高压管理至关重要的18项干预措施。
关于哪些患者应该接受颅内压监测尚无建议；该算法仅用于指导已经安装了监护仪的TBI患者基于ICP监护仪的管理。因此，临床医生可以在BTF的颅内压监测建议、美国外科医生学会创伤质量改善计划的建议或一组欧洲专家针对不同的TBI情景和计算机断层扫描结果提出的更实用的建议之间进行选择。
TBI相关颅内高压的分级治疗，从较低的(更安全)治疗转移到较高的(更危险)治疗，已经被很好地证实。因此，西雅图共识的大部分内容并不新颖。然而，这是第一个将个体化治疗合并成一个单一的颅内高压管理算法的建议，该算法已经在一定程度上得到了发展。因此，它将受到监测严重TBI患者的临床医生的欢迎。除了注意到三级治疗与最高风险相关之外，西雅图共识没有强调随着降颅内压治疗从一级升级到下一级，治疗相关并发症的风险和严重程度增加。临床医生必须始终考虑这些风险和并发症，以及单个患者治疗升级的潜在益处（图1）。
除了将已知的内容正式化，西雅图共识还包括新的内容。它强调了十种不应该使用的治疗方法，这很重要。忽略那些危险但无效的干预措施可能会对患者的预后产生与推荐的干预措施管理相同或更大的影响。共识也强调了在病情恶化、颅内压严重升高的患者中增加治疗强度的经验重要性。层级管理中有明确规定，当需要治疗升级时，应考虑哪些问题，这一指导意见在其他地方经常被忽略。具体来说，作者强调，一个层级内的每个干预都是等效的，在进入下一个层级之前，不需要使用所有干预。然而，如果“被认为是有益”的一个或多个治疗等级无实质性，并且为“在基于监测的TBI管理方面经验有限”的临床医生的目标受众提供了有限的建议，则可跳过该等级。共识的其他新要素包括对两个棘手问题的指导——允许临床神经病学评估的镇静和颅内压监测器移除的标准。考虑到它们的复杂性，作者提供了热图来提供辅助“咨询”，而不是在这些领域提供明确的指导。
共识的一个方面更具争议性。作者建议采用平均动脉压(MAP)的改变来评估自动调节状态，如果MAP增加导致ICP降低(确认某种程度的完整自动调节)，则应考虑增加全身血压作为降低ICP的方法。有一个限制性条件，即这种干预只能由能够解释结果的医生进行，因为需要专业知识来确定颅内压的降低是否是诱发高血压的风险。这与“非专家”的目标受众相矛盾，可能反映了参与达成共识的专家的具体利益。重要的是，应该认识到，通过给予一剂升压药或长期药理学诱导的MAP增加来测试自动调节并非无风险。此外，这项建议可能被认为有些为时过早。尽管最近来自CENTER-TBI小组的一项研究发现，三分之二的TBI成年患者存在个体化ICP阈值(通过脑自动调节监测确定)，并且与22 mmHg的经验BTF定义阈值以上的量相比，患者个体化ICP阈值以上的ICP平均小时量与死亡率的相关性更强，但大多数研究自动调节指导管理的研究都是针对CPP而非ICP的优化。来自CENTER-TBI-和TRACK-TBI联盟正在进行的大型研究可能会在这个重要问题上提供期待已久的新证据。
引人注目的是，除了提到基本的自动调节监测，共识很少提到其他神经监测模式的作用以及它们如何影响颅内压控制的个体化决策。虽然考虑到西雅图共识的目标受众，这种指导可能被认为不在其范围之内。但有一个特别不确定的领域是，在正常脑组织氧合或代谢的情况下，如果有的话，应该采取什么行动来应对ICP的增加。此外，关于颅内高压的总体“负担”如何影响治疗决策的更详细的指导将受到欢迎。Guiza和他的同事使用彩色编码图总结了在TBI之后，颅内压损伤(由强度和持续时间定义)与6个月格拉斯哥预后评分之间的关系，发现较高的颅内压发作的持续时间短于中度升高的颅内压。重要的是，脑血管自动调节受损或低CPP降低了大脑耐受颅内压升高的能力，这突出了早期干预减轻颅内压升高的重要性，特别是当自动调节反应减弱的情况下。基于目前对TBI潜在病理生理学的理解，这些概念朝着更加个性化的颅内压管理方法的方向发展。我们认为 “一刀切”和逐步升级的“阶梯式”ICP管理方法是不可取的，并强烈支持未来制定有针对性的方法建议。关于这一至关重要问题的还需要进一步数据。
总之，西雅图共识建议在一定程度上填补了正式的、基于证据的指南和临床实践日常需求之间的空白。非专家以及TBI管理的专家将欢迎这些建议给ICP-指导下的TBI成人管理带来的清晰性。
中南大学湘雅医院
重症医学科