中医小故事 |《小郎中学医记》（2）麻黄拾珍
麻黄
麻黄，味苦，温。主中风，伤寒头痛，瘟疟，发表出汗，去邪热气；止咳逆上气，除寒热；破癥坚积聚。一名龙沙，生山谷。——《神农本草经》
1．龚子夫经验大汗、痹证用大剂麻黄取效
麻黄发汗、麻黄根止汗之说，几乎尽人皆知，“有汗不可用麻黄”，亦成为戒条。而大汗用重剂麻黄取效者亦有之。
龚子夫老中医曾录江西名老中医姚荷生一医案，感触颇多。姚氏于抗战期间曾遇一四十余岁病人，男性，常近酒色，炎暑外出经商，中途步行，双足灼热难忍，于清溪中欣然洗濯，顷刻间脚痿不能任地，遂抬回家中，延姚诊治。见其榻前堆置毛巾甚多，频频拭汗，尤以下肢为甚，但双足不冷，亦不恶风，口微渴，脉尺沉、稍欠流利。
姚老根据季节、病史判断其属于《内经》所谓“湿热不攘”“着则生痿躄”者无疑。但据大汗、脉尺沉以及病人的生活史，当兼有肾虚。以苓桂术甘汤合二妙散化气行湿兼清热而不碍正虚之法，自以为考虑周全，私心窃慰。
谁知病人连服6剂，仅汗出稍减，足痿毫无起色。病人焦急难耐，欲请“草药郎中”诊治，但此医常以猛药治疗顽疾，又未敢轻易领教，故而拜托姚老主持判定。姚老自忖无能速效，半出虚心，半出好奇，不得不于另室窥之。
未几，草医果来，一见未及问病，即指病人脚曰：“你这是冒暑赶路，骤投冷水得的。”姚叹其诊断之神，闻其不但确有把握治愈，并刻期3天下床行走，更觉得有观其处方之必要。见其药用满纸，几达二十余味，反复玩味，似不出麻（黄）杏（仁）苡（仁）甘（草）法。另草药外敷未见写处方。病人见处方后，对麻黄用至2两深有顾虑。
草医有所察觉而申言：“照本意要用4两，你们害怕，今用2两绝不可少。”为此，病人坚称姚老如不做主，绝不进服。姚老根据现场见闻，再三考虑，该草医既然认识本病的发病原因，用药又无原则性错误，况大汗用麻黄《千金方》早有先例，但恐万一大汗亡阳，嘱其预备参末，以防不测。
病人闻之，认为有备无患，立即进药，与此同时也敷了草药。服药后大汗顿减，下床行走，一如预言。姚老叹服之余，只有暂时归功于无法探询之外敷草药。
谁知不久，气候更加炎热，居室主人之姨妹，素业冒暑营生，突遇暴雨，两脚痿废，其子背负登门求诊于姚老。亦见其汗出淋漓。仑促之间，乃授前例而用之麻杏苡甘汤合三妙散（麻黄连根节用量仅24克）一剂，翌晨病人即能步行复诊，取效之速，超出前例。
细思本例与前例比较，起病为短，但并未使用外敷草药，可见原以为归功于外敷草药，其实未必尽然。现在虽时隔四十余年，姚老对此仍念念不忘。
汗出有虚实之分、闭脱之异，凡表虚自汗、阳虚自汗、阴虚盗汗以及一切脱证的自汗，麻黄当在禁例。
上述两个病例，凡遇暴热暴冷使人体经络、腠理骤然闭阻，以致邪正相搏过甚，内闭已极以致汗出淋漓，这种汗势出之较猛，通过大剂麻黄使经络腠理之闭阻得以疏通，从而汗出自止。
或许有人问，闭证多无汗，何以反汗出？龚老认为闭证有轻重缓急之分，如属骤因剧烈刺激者多为重闭证。物极必反，内闭过其，正邪相搏，故反汗出。因此，辨证必须明病机，才能达到审证求因、审因论治的目的。
指月按：大凡暴冷暴热会导致身体百脉闭塞，疼痛加重，所以这时速用麻黄，既走足太阳膀胱经，又善入肺，肺主治节，膀胱主表。这样打开皮毛肌表，与天地相通应，痹痛自安。
故病人服药后，无汗者汗会出，汗多者尿量也会增大。用这种发表通里之法，治疗腰痛，堪称一绝。
所以民间有草医郎中治疗急性腰扭伤或腰脚痹痛，行走不利，但用西药安乃近加中成药安胎丸，或者用感康加六味地黄丸，更或者用退热散加肾着汤，皆能应手取效。
这里虽然没有用麻黄，但用发汗之理来解除身体痹痛的思路却是一致的。因为风寒湿为百病之因，痰饮、瘀血乃病理转归，故《药性论》曰，麻黄善治顽痹，以其能开腠理。
《儒门事亲》载，诸风寒之邪，结搏皮肤之间，藏于经络之内，留而不去，或发疼痛走注、麻痹不仁及四肢肿痒拘挛，可汗而出之。故临床常以麻黄为君与桂枝、秦艽、威灵仙、薏苡仁等药为伍，用于风湿痹证、类风湿关节炎及坐骨神经痛，常获汗出痛减之效。此乃取麻黄疏通透达，使肌表经络之风寒湿随汗而解矣。
2．雷仕卓经验
曾亲见一处方，方中麻黄生用量达50克，询其曰该方为祖上所传，专治风寒湿痹，麻黄一药用量曾达100克之多，闻者咋舌，然其方确乎神效。
魏某，男，52岁。主诉下肢痿软，无力行走，多拄杖勉而行之，时感疼痛，尤以阴雨天为甚，病程缠绵达2年之久。该医者遂拟一方：麻黄50克，桂枝50克，血竭5克，白芷10克，制川乌、草乌各10克，川牛膝10克，熟地黄10克，制乳香、没药各10克，黄芩10克，当归10克，威灵仙10克。每日1剂，研末吞服，早、晚各一次，服药10余剂后，病人即愈。现随访近一年，行走如常，疼痛全无，且工作多个月了。
麻黄生用发汗力强，医家一向慎之，然本方中麻黄不具发表的作用，而具温经通络、祛风除湿的作用。
《外科证治全生集》有“麻黄得熟地则通络而无发表之功”之论，《金匮要略》中也载“风湿相搏，一身尽痛”，其诸多方中也常入麻黄，对于风寒湿痹所致疼痛，可明显提高止痛作用。就此方而论，麻黄性温能通，辛能散寒，故具温通经络、祛风散寒之功，对风湿痹阻所致疼痛，行之有效。
总之，方中不拘古法，大胆新奇，用麻黄50克，合用熟地黄10克，使麻黄失去发表之功，独奏活血通络、祛风除湿之效。诸药合用，直达病所，共建奇效。
指月按：麻黄得熟地黄，一个顺其性，一个养其真，这样麻黄阳动，有熟地阴柔以助之，熟地滋润有麻黄通达以敷布之。可谓阳得阴助，则生化无穷，阴得阳生，则泉源不绝。二者祛风邪能养阴液，通经络而不耗正气，可谓相得益彰。故曰，熟地得麻黄，则补血而不腻膈，麻黄得熟地，则通络而不发表。
3．于己百经验
治疗小儿遗尿，考虑患儿常有睡后不易叫醒而尿床的实际情况，同时受到麻黄汤兴阳不睡副作用、别称“还魂汤”的启发。所以治疗小儿遗尿时，在辨证处方的前提下，常常加入麻黄汤之主药麻黄10克，桂枝10克，以充心阳，健元神，往往能取得非常显著的临床效果。
指月按：麻黄治遗尿，取其通阳化气，只要阳气宣通，神志轻灵，自然其尿不遗，因为遗尿一方面是膀胱气化不利，另一方面是神不御气。
用麻黄配桂枝，一方面可以助膀胱气化，使开合有度，其尿不遗；另一方面可以宣开心肺气机，使神能导气。这样无形中就提高了心神控制膀胱的能力，在有尿意时能够醒过来。
4．李文旭经验
麻黄发汗、平喘、利水，其余由此旁通，至于治疗尿失禁，方书少见。
笔者的应用传自先父，先父传自其师，其师如此记述：“至若年老下元亏脱，小溲欲禁难止，参、芪乃为君臣，桃、红偶或佐之，盖气其必虚，血未必瘀也……添用麻黄，乃下人所授，非为开肺而设；更用龙齿，因他医得效，复以临证验之。其方可取，其理难窥，理固有理，未之知耳。临证屡见奇效，增损终成定方。”他的定方称制泉汤，有歌诀记述，其组成：
人参益智同焦术，龙齿台乌与炙芪；
用升麻升且引，麻黄钱半有玄机。
指月按：尿失禁和遗尿是膀胱受损不同程度的表现。老年人阳气下陷，尿往往不容易控制住，所以要用人参、黄芪、白术、升麻升举阳气之品治其本，有补中益气的思路。因为《内经》说，中气不足，大小便就会控制不住。
同时用乌药、益智缩泉丸的思路治其标，以缩其尿。最后龙齿能安神，麻黄通阳气化，皆可以加强神主导五脏的功能。因为神能导气，气能摄津液。这样神强气足，所以尿液开合有度，而不至于失控。
5．《神农本草经》：味苦，温。主中风伤寒头痛，温疟，发表出汗，去邪热气，止咳逆上气，除寒热破癥坚积聚。
指月按：麻黄空心走表，何以能破癥坚积聚？原来麻黄一方面能宣肺通气，另一方面还能活血化瘀，这点鲜为人知。
所以《外科证治全生集》里用阳和汤来消散阴疽、痰核、流注、结块等各种积聚凝血之病，方中就用到麻黄来通透积聚。同时指出麻黄配合熟地黄能畅通络脉，而不会发表大汗。这样五脏元真通畅，积聚自散。
6．王琦经验
王氏早年见叶橘泉先生治风湿痹痛推崇五积散，云其散寒止痛效果极佳，乃缘于方中有麻黄。
后王氏执教《伤寒论》讲麻黄汤，“太阳病，头痛发热，身疼腰痛，骨节疼痛，恶风无汗而喘者，麻黄汤主之。”麻黄汤中之八个症状中痛症竟占其半。《金匮要略》麻黄加术汤治外感寒湿，一身烦疼，对麻黄止痛认识更深。以后凡遇风寒痹痛、寒凝子痛等症尝予麻黄10克止痛，效果立显，但其时认识只在散寒温经止痛一层。
对麻黄入血分治顽痹是后来逐步认识的。唐《药性论》言麻黄“治身上毒风顽痹，皮肉不仁”，《千金方》亦载其“治顽痹，四肢不仁”，金元《日华子诸家本草》云麻黄能“调血脉，开毛孔皮肤”，则从理论上做了解释，至此认识又深一层。
麻黄破血滞、化痰凝为认识之第三层，此乃王氏随江韵樵老中医诊治外科病证时所学。
江老先生对阴疽、流注、鹤膝风尝用阳和汤，多获效机，言其有温阳补血、散寒通滞之功。《神农本草经百种录》对麻黄之用所言极明：“轻扬上达，无气无味，乃气味中最轻者。故能透出皮肤毛孔之外，又能深入痰凝积血之中，凡药力所不能到之处，此能无微不至。”麻黄在外科上的运用功不可没。
《外科正宗》七星剑汤治疗疔毒走黄，面肿如斗，神识昏愦（相当于现代医学之脓毒败血症），确能逆流挽舟，江老对此亦治验颇多。此后对前贤用麻黄治外科病证愈加留意，如《刘涓子鬼遗方》常配麻黄治金疮折伤之证，《医学心悟》《疡科心得集》用麻黄膏治疗疥癣、风癞。《验方集》用麻黄治风疹肤痒等。
麻黄在妇科运用，历代医家亦多所论，如《神农本草经》谓本品“破癥坚结聚”，《本草纲目》言其治“产后血滞”等，皆从本品主血分立说。麻黄连翘赤小豆汤，因其用麻黄，历代注家多把本方解作“解表退黄”之剂，而《伤寒论》原文是“伤寒瘀热在里，身必黄，麻黄连翘赤小豆汤主之”，显然与原意相悖，其产生曲解的原因是将麻黄视为解表专药而忽略了入血分的功能。
20世纪70年代，王氏随岳美中老先生临证，见其用麻黄连翘赤小豆汤治慢性肾炎，思路独特，将其医案附后：姬某，男，45岁。患慢性肾炎，苔黄腻，脉大而数。8年前因湿疹后所得，现仍时出时没，尿检蛋白（+++），红细胞25～30/HP，管型（+），诊为湿毒内陷，用麻黄连翘赤小豆汤祛湿毒（麻黄6克，连翘12克，赤小豆24克，杏仁9克，甘草6克，生姜9克，桑白皮9克，大枣4枚），服4剂未有汗，麻黄加至9克，得微汗，服至10剂，湿疹得减，乃渐至消失，尿蛋白（++），红细胞1～15/HP。综上所述，麻黄除所熟知宣肺平喘之作用外，其蠲痹止痛、入血破滞之功亦当加以应用。
指月按：《内经》曰，诸窍易闭。又曰，阳气虚则九窍不利。这些孔窍闭郁，就会疼痛。所以可以用麻黄开窍以止痛，但前提是正气不能过虚。过虚则徒开无益。
民间有个斩毒剑汤方，药物仅麻黄、紫花地丁、一枝蒿三味，治疗疮毒疙瘩，屡有效验。既可外用，亦能内服，能迅速开表败毒，使疮毒从里到外瓦解开。这是开表解毒法的代表。
7．甄绍先经验
甄氏治疗湿温、臌胀等病，属湿浊久羁不去者，常加麻黄，屡收桴鼓之功。
如治一湿温病，男，38岁。经用西药十余日，病无转机，乃求诊于甄氏。证属湿重于热，初以藿朴夏苓汤、瓜蒌薤白半夏汤化裁，服药1周，热退身凉，病情缓解，但胸闷、脘痞、心悸不除，纳呆，大便干结，体倦肢怠，舌体胖大，边有齿痕，舌苔白润，脉濡缓。原方加麻黄6克，水煎服。用药2剂，诸症若失，嘱再进2剂，病告愈。
指月按：善治者治皮毛。麻黄既能上开皮毛，又可以下通水道。湿邪之去路，不外乎从“窗户”和“下水道”两方面走。所以治疗湿病，稍用麻黄通宣理肺，使水湿能下输膀胱，这样水津四布，五经并行，其愈更速。
8．肖国士经验麻黄递增治寒翳
1968年春，肖氏遇一李姓老人，因患目翳前来门诊求治。自诉：20年前，在四川患过此病，经某医投大剂麻黄内服而速愈，深信麻黄治翳之功。看过几家医院，请求开麻黄都被拒绝，再次请求开麻黄内服。言词恳切，不可不信。经查看眼部，翳色深沉，白睛暗赤紫胀，且伴有畏冷、头痛、身痛、脉沉等症状，确为宜用麻黄发散之寒翳。
当即选四味大发散加当归尾、赤芍以活血；蝉蜕、木贼以退翳。投以常量，麻黄用9克。连服3剂，无不良反应。仍投前方麻黄增量到15克，又服3剂，仍无不良反应，自觉疼痛减轻，查看翳障较前缩小，白睛暗赤大减。仍投前方，麻黄增量到24克，连服2剂，病人自觉胸中有些不舒，头稍昏，但畏冷、头痛、身痛等症状已消失，翳障继续缩小，白睛暗赤基本消退。再减为常量，连服5剂。除黑睛留有薄翳外，其他症状全部消失。
指月按：人之年老，阳气不足，故《内经》曰，年五十，体重，耳目不聪明矣。年六十，阴痿，气大衰，九窍不利，下虚上实，泣涕俱出矣。所以老年人容易眼花耳鸣，鼻不闻香臭，嗅觉、味觉减退，上面七窍不灵，下面前后二阴二窍容易有痰浊、瘀血挡道，故出现前列腺增生或肠道息肉。
眼睛就像汽车前面的玻璃，如果被寒湿气雾遮挡，就容易看不清前路，必须阳气充足，气雾得化，玻璃才会清晰。所以这四味大发散里用麻黄，不单开毛窍，更开人体九窍，麻黄不仅能开毛孔，也能开鼻窍、耳窍、眼窍。
所以风寒湿蒙蔽、阳气不足的眼疾往往少不了麻黄。唯有散其风寒湿，再配合当归、赤芍，使血脉流畅，蝉蜕、木贼草中空善通，这样眼睛才恢复得快。
四味大发散，原载《眼科奇书》，由麻黄、细辛、藁本、蔓荆子组成，可治眼目风寒目翳，更可广泛运用于治疗周身风寒湿闭表诸疾，非独治眼也。
9．邓全四经验麻黄有通便之功
邓氏在临床中体会到麻黄有通便之功，配伍他药可治疗便秘。
如治董某，男，80岁。10年来大便秘结，每次服用西药果导才能缓解。近期服用多种中西药，效不显，食欲减退，脉大无力，舌红苔薄白水滑。药用：麻黄25克，白术20克，杏仁15克，甘草5克。每日1剂，水煎服。服3剂大便通畅。每次便秘，投用此方即效。
白术、杏仁、甘草，三味药虽能治便秘，但在临床中不用麻黄、只用这三味药，疗效不显著，有个别病人还出现胸闷感。特别是老年体虚，肺失宣降，气化不足，津液不能润大肠，泻下之药不可用。使用此方每能获效。邓氏长期用于临床，未见一例汗出不止，确为实践经验。
指月按：麻黄通便，病人应该是肺气闭郁的便秘。肺与大肠相表里，肺气闭郁则肠气不通，开其肺郁，肠腑自通。
有个病人经常在空调房里工作，容易反复感冒，还有长期习惯性便秘，每每便秘厉害时，便买几包感冒药吃，便秘就好了。含有麻黄的感冒冲剂居然成了他的通便良药。说明表气闭郁的人开表便是通里。同时麻黄不仅把肺表的汗水发出去，它更能由里向外把浊阴发出去，而通便也是一种发浊阴外出的方式。
10．吴兆祥经验产后慎用麻黄小议
产妇麻黄不可轻用诚然也！产后气血亏耗，百节空虚，真元未复，不可见有寒热，不细详辨即投发散之剂——麻黄之属，致元气受损，汗出而寒热不退，变证四起，以致不救。
50年前，拙荆时年27岁。产后1周微感风邪，发热恶寒，身痛倦怠。时值吾兄弟二人均不在家，听其阿叔（训蒙出身，略知方药）给服麻黄、桂枝等2剂，药后汗出淋漓而寒热不退，体倦头晕而动辄汗出，心烦不寐，渴不多饮。
吾侪归来后，目击此状，不胜惊骇，询问以往，始知麻黄表散之过也，遂与桂、归、芪、芍等益气养血之剂，病势暂缓。继用养血温阳、益气培元月余未见好转，后又连连进药。但总因元气损伤太过，素体不甚强健，此愈彼起，病变百出，由虚而痨，而痨而衰，调理4年，终未能挽回为憾。故以诗句而概括之：
产后寒热体属虚，养血滋阴不可无。
虽感风寒五积散，煎加苏叶并香附。
速去麻黄并半夏，煎服一剂病成苏。
指月按：虽然《本草纲目》讲麻黄能治产后血滞，但如果正气内亏，切不可轻用发表，必须扶助正气，这样正气充足，自然能把邪气赶出体外。正气不足，正如人没有力量，饿得走不动了，连武器都拿不动了，怎么能够上场御敌。即使有再先进的武器，你也使用不了。
所以必须先养精蓄锐，勿犯虚虚之戒。先哲曰：“产后元气未复，尚须调养百日而愈。”故古人有产后禁汗、下、利小便之说。如《傅青主女科》中言：“至若中虚、外感、见三阳表证之多，似可汗也。在产后而用麻黄，则重竭其阳……”
真正的学习应该是学乐无穷，灵机满纸，法喜充满，不会因为山高海深的典籍而望洋兴叹，知难而退，反而像淘宝、采金矿一样，越学越有味，越学越精进不退！