经方心裁（7）白通汤

 白通汤

【原文】

少阴病，下利，白通汤主之。《伤寒论》（314）

【组成与用法】

葱白四茎  干姜一两  附子一枚，生，去皮，破八片

右三味，以水三升，煮取 一升，去滓，分温再服。

【功效】破阴回阳，宣通内外。

【医案】

1．经行小腹冷

初诊：2006年3月23日。张某，25岁，人工流产5次，因痛经9年、慢性盆腔炎（妇科检查宫体、两侧附件、两侧子宫骶骨韧带均触痛）就诊，痛经每次持续24～48小时，服止痛片无效。连续数月运用调气和血、清理湿热中药治疗。月经今日来潮，突发小腹冷感明显，如吹寒风，局部隐痛，喜温，经量不多，经色暗红。舌淡红，苔薄白，脉细。

治法：温阳散寒，调气和血。

方剂：白通汤合佛手散（《外台秘要》）加味。

干姜6g  淡附片9g  葱白6条  当归9g  川芎9g  紫石英20g  益母草20g  香附10g，7剂。

二诊：2006年4月4日。服药之后，小腹冷感顿时消除，经行6天净。

2．小腹寒冷

初诊：2006年3月20日。刘某，30岁，小腹出现寒冷感近2个月，伴腰腹部酸痛。月经周期规则，经量不多，经色鲜红，夹血块，经期腰及小腹隐痛，经前乳房胀，白带不多，大便时溏时结，纳可。生育史：0-0-3-0，目前并无生育要求。末次月经2月20日来潮。舌淡红，苔薄白，脉细。妇科检查：外阴无殊，阴道通畅，宫颈光滑，宫体前位，大小正常，质地中等，活动正常，压痛，两侧附件轻压痛。西医诊断：（1）慢性盆腔炎。（2）经期紧张综合征。

治法：温阳散寒。

方剂：白通汤合桂枝加桂汤。

淡附片12g  干姜9g  葱白6条  桂枝10g  炒白芍6g  炙甘草6g  生姜5片  大枣6个，4剂。

二诊：2006年3月30日。月经3月22日来潮，3月27日净，小腹冷减，腰酸，舌脉如上。

中药守上方加巴戟天12g、续断12g，7剂。

三诊：2006年4月12日。小腹寒冷已除，舌脉如上。

治法：温经活血，清理湿热。

方剂：桂枝茯苓丸加味。

桂枝6g  茯苓10g  炒白芍10g  丹皮10g  桃仁10g  蒲公英15g  红藤20g  败酱草12g  大蓟12g  小蓟12g  大腹皮10g  贯众15g，7剂。

3．人工流产后腰腹寒冷带下

初诊：2006年10月31日。周某，31岁，患者因孕2个多月于5月27日自然流产，前来调理。自诉流产之后怕冷已5个月，以腰部及小腹部为甚，自觉小腹冷若冰霜，胀痛，用手敷之则舒服，踝部僵冷，每日须穿棉袜睡觉，带下量多如水，四肢酸痛无力，纳欠，月经周期规则，经量少，色鲜红，夹血块，月经前后无不适。末次月经10月4日来潮。生育史：0-0-4-0。舌淡红，苔薄白，脉细。妇科检查：外阴无殊，阴道通畅，宫颈轻度炎症，宫体前位，正常大小，活动，质中，无压痛，两侧附件无压痛。西医诊断：慢性子宫颈炎。

治法：温补督脉。

方剂：白通汤加味。

淡附片5g  干姜5g  葱白3条  鹿角胶（烊冲）10g  菟丝子15g  桑椹10g  巴戟天12g  淫羊藿10g，5剂。

二诊：2006年11月7日。月经11月3日来潮，身冷减轻，阴吹不绝一年，舌脉如上。

中药守上方加厚朴10g、枳实6g，7剂。

三诊：2006年11月21日。身冷明显减轻，小腹、腰、踝部冷除，虽然气候渐冷，已改穿尼龙袜子，带稠如糊，阴吹减少，舌脉如上。

中药守上方续进7剂。

四诊：2006年11月28日。身冷已消失，阴吹续轻，舌脉如上。

中药守上方续进5剂，以巩固疗效。

【按语】

白通汤是治疗少阴病下利的方剂，以方测证，此少阴病为脾肾阳虚，阴盛阳绝之证，脉细微、恶寒、四肢逆冷诸症当备，以附子、干姜回将绝之脾肾阳气，以葱白急通上下之阳气。

案1发病于料峭之春，适值经期，血海空虚，突觉小腹寒冷隐痛，喜温，经量不多，正如《诸病源候论》所说，“由脏腑虚弱，风冷邪气乘之”之故。此虽系外寒所中，而非少阴病内寒自生，然温经驱寒，通达阳气则一，禀《素问·至真要大论》“寒者热之”之旨，故以白通汤为主治疗，使热力直达下焦，宣通上下，驱散寒气；紫石英味甘、辛，性温，《本经》称其主“女子风寒在子宫”，是一味暖宫要药；益母草、香附、佛手散和气血调经以畅流，防寒凝流涩。由于药证相符，一举而愈。《青囊秘传》用紫石英、香附、当归、川芎、白术、枸杞子、熟地为丸，治疗胎胞虚冷，不意我的处方与其不谋而合。

案2虽为慢性盆腔炎患者，但就诊时一度主要表现为下腹寒冷，腰腹部酸痛，此系下焦湿热盘踞，寒气入侵，系寒热交错之证，治疗似颇掣肘。然而临证治病有先后缓急之分，该案当以治暂侵之邪为先，疗缠绵久病为后。白通汤和桂枝加桂汤均有温通阳气的作用，两方相合，可驱散冱寒，一诊症减，二诊加巴戟天、续断温补肾阳，寒症冰释，而余证未动，续以末治之。

案3为流产之后腰腹寒冷若冰，四末不温，带如漏卮。《素问·厥论》中有“阳气衰于下，则为寒厥”，正此之谓。此案乃流产之后先伤冲脉，连累带脉、督脉所致。《素问·痿论》说：“冲脉者，经脉之海也，主渗灌溪谷，与阳明合于宗筋，阴阳揔（同总）宗筋之会，会于气街，而阳明为之长，皆属于带脉，而络于督脉。”督脉主一身阳气，督脉虚则身寒难以自持；带脉总束诸经，带脉虚则带下不禁。故用白通汤加鹿角胶、菟丝子、桑椹、巴戟天、淫羊藿温补脾肾之阳，一诊知，二诊减，三诊若失。徐大椿说：“鹿之精气全在于角，角本下连督脉，则鹿之督脉最盛可知，故能补人身之督脉。”鹿角胶为鹿角提得之胶质精华，能够补督毋庸置疑，以白通汤合诸药，共襄温阳散寒，督脾两补之功。

案1、2为慢性盆腔炎患者，案3为子宫颈炎患者，若认为其患有炎症而对号入座，清理湿热而不思悔改，鲜有不覆舟者。切记！切记！