门诊最常见的腱鞘炎，这篇应牢记！

桡骨茎突狭窄性腱鞘炎是桡骨茎突处，拇长展肌腱和拇短伸肌腱在腕背鞘管处发生疼痛、肿胀，引起的无菌性炎症。伸拇及腕尺偏时症状加重。1895年瑞士外科医生de Quervain首先对该病进行报道研究，因此桡骨茎突狭窄性腱鞘炎也称为de Quervain病。

该病多发于从事频繁腕及掌指活动者，又有“妈妈手”、“游戏指”等别称。而随着互联网的发展，患病人群不断增加且年轻化。

那么如何诊断治疗本病呢？以下将从解剖结构、临床诊断和治疗方法三个方面为您简单介绍！

桡骨茎突处有一窄而浅的骨沟，上面覆以腕背侧韧带，形成骨纤维性鞘管。拇长展肌腱和拇短伸肌腱通过此鞘管后折成一定角度后，分别止于第1掌骨基底和拇指近节指骨基底（如图1）。

当肌腱滑动时产生较大的摩擦力，尤其是腕尺偏或拇指活动时，折角加大，增加了肌腱与鞘管壁的摩擦。长期反复慢性刺激后，滑膜呈现水肿、增生等炎性变化，引起肌腱与鞘管壁增厚、黏连或狭窄，从而产生狭窄性腱鞘炎的临床表现。

图1 桡骨茎突解剖图示

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1．病史

多见于中年、手工操作者，女性多见；起病缓慢，也可突发症状。

2．体征

桡骨茎突处局限性疼痛，可向手及前臂放射，拇指无力，伸拇受限，伸拇及腕尺偏时症状加重；桡骨茎突处可触结节，似骨性隆起，有明显的压痛。

3．Finkelstein试验（即握拳尺偏试验）阳性（如图2）

拇指屈曲握于手掌内，腕尺偏，桡骨茎突处疼痛加剧。

图2 Finkelstein试验

4．辅助检查

必要时可行X片或彩超检查，明确有无骨异常或滑膜炎。

《桡骨茎突狭窄性腱鞘炎多学科治疗指南》指出，在进行诊断时，还需行其他体格检查以鉴别骨关节炎、桡神经浅支的疾病、前臂交叉综合征等疾病。

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保守疗法

局部制动疗法：早期患者可以采用外固定支具固定患肢，减少局部活动，缓解肌腱在腱鞘内的摩擦，达到治疗目的。但制动可能并不能保证患肢固定在位,且长时间制动可能导致远期活动僵硬。尽管临床上经验性采用制动辅助其他治疗方法，但治疗效果仍存在争议。

局部封闭疗法：作为临床治疗首选保守疗法，局部封闭疗法是指在局部疼痛处进行鞘内注射，以达到局部抗炎的目的。封闭疗法可以将药物注射于疼痛局部、骨节鞘囊、神经干等部位，在较短时间内起到消肿止痛、缓解痉挛等作用，对于局部病变起到最大的治疗作用。

该疗法主要由曲安奈德和盐酸利多卡因配合而成。也可以使用玻璃酸钠注射。

但激素可能具有注射后疼痛、局部皮肤色素沉着、局部皮下组织萎缩、症状性桡神经损伤、血糖升高等并发症。

主要禁忌证为对激素过敏者、妊娠期及哺乳期患者。玻璃酸钠可能更具有安全性，且能够预防肌腱周围粘连瘢痕形成、促进肌腱愈合。

封闭疗法临床效果明显，但有临床报道因局部注射不当造成手指坏死（如图3）。

图3　局部封闭致示指指尖坏死

A.手部皮肤呈花斑状；B、C.示指中节以远血供差，指尖坏死

封闭疗法治疗桡骨茎突狭窄性腱鞘炎的注意事项：

1)位置准确，在注射药物前一定要回抽注射器，保证注射针头未穿入血管；

2)患肢适当制动,避免过早用力劳作；

3)激素封闭注射后局部往往有不同程度疼痛、肿胀,甚至疼痛加重，一般2~3d消失，若出现手指疼痛、苍白，应迅速给予解痉、抗凝治疗，有条件则行血管造影明确诊断，必要时尽早行血管探查，以免延误病情；

4)激素禁忌证如高血压、糖尿病、心脏病等，不宜用局部封闭治疗。

冲击波：是一种保守、非侵入式的治疗方法，该方法的优势在于可以在体外产生能量，并在体内深处的目标区域产生疗效，同时不损伤周同组织。具有促进新陈代谢、加强血液和淋巴循环、改善组织营养，疏通闭塞的微细血管，松解关节软组织粘连的作用。但其在治疗桡骨茎突狭窄性腱鞘炎方面起步较晚，且其研究报道相对较少，仍需要大规模的随机对照研究来提供更多的循证医学证据以便促进其在治疗桡骨茎突狭窄性腱鞘炎疾病上的推广使用。

针刀治疗：小针刀治疗是介于外科手术治疗和非手术治疗之间的封闭松解方式，通过对局部病灶的疏通、剥离，使粘连松解，比较有效地解除血管神经束的卡压，同时通过针刀的良性刺激使周围组织血液循环得到了改善，减少炎性渗出，达到消炎、镇痛目的。

中医疗法：桡骨茎突狭窄性腱鞘炎在祖国医学中属于“痹证” 的范畴，病性为本虚标实。由于腕关节长期活动，劳损过度，致使局部气血亏虚，此谓之本虚；因局部气血亏虚致筋脉失于濡养而失滑利,，又因感受风寒湿邪，加重气血运行阻滞，故见局部肿胀疼痛、活动受限,而气血的结聚更加重了局部痉挛，因此在临床中发现活动腕关节及第一掌指关节出现疼痛加重，此为标实。临床发现艾灸疗法、推拿治疗、中药外治法以及针灸治疗等疗法具有一定的临床效果。

手术疗法

手术切开桡骨腕背侧韧带并采取有限切除是治疗桡骨茎突部狭窄性腱鞘炎的方法之一。适用于桡骨茎突狭窄性腱鞘炎反复发作，经多次局部封闭及其他保守治疗无效，症状严重者。特别是对于狭窄性晚期腱鞘炎患者，它能缓解剧烈疼痛和难治性疼痛。

直接开放手术：常规手术方式是直接在压痛处切开，暴露第1背侧肌间隔,切开增厚的腱鞘，松解腱鞘，以肌腱能在腱鞘内自由滑动为标准。直接开放手术见效快，但具有感染等一系列手术风险，并且由于术中直接切除背侧支持带，可能出现肌腱脱位、损伤桡神经及静脉的情况。

第1肌间隔松解术：这种手术方式不切开增厚的腱鞘，而是清除第1伸肌间隔内发现的腱鞘囊肿或者切开拇长展肌与拇短伸肌之间的隔膜达到松解第1背侧伸肌肌间隔的目的。本法与直接开放手术相似，主要区别在于切开伸肌支持带后，松解腱鞘，不再是通过切开增厚的腱鞘，而是清除腱鞘内异常。

本法虽可能存在肌腱半脱位，但它保护了第1背侧伸肌间隔，对于肌腱稳定性的远期疗效要高于直接切除腱鞘的方法。此方法的缺点主要是由于不切除增厚的腱鞘，可能出现增厚的腱鞘远期仍会炎症水肿，和肌腱摩擦导致本病复发。

关节镜下骨纤维管扩大术：关节镜治疗具有创伤小、治疗周期短、安全性高、并发症少、恢复快的优点，相较于开放手术，最大的优点在于不切开伸肌支持带，不会出现肌腱脱位的情况。但是目前仍然存在争议，部分学者认为关节镜手术费用昂贵且耗时较长，而且其相对于直接开放手术的优势不够明显。因此关节镜治疗一般不被广大医患所选用。

手术注意事项：

沿皮肤纹理做横形切口，术后瘢痕小。而纵行切口更易暴露第1背侧肌间隔，更容易规避桡神经分支及手背静脉。

注意保护桡神经浅支。彻底松解鞘管内的纤维间隔、粘连带或肉芽组织。术中活动拇指以确认松解程度。避免过多切除肌腱腱鞘而发生肌腱滑脱。检查肌腱有无变异。注意切除多余的迷走肌腱，是手术成功的重要因素。

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