让子弹飞——2019新医保目录品种调整分析
上周，国家医保局发布了2019年度新的国家医保药品目录，朋友圈中又是一片喜大普奔，各家公司的朋友纷纷晒出了自家的新进目录产品，一时间给了我这次目录至少调进了几百个品种的错觉。本文和17年一样，会对本次新医保目录背后的临床需求及市场机会做一些分析。行文仓促，难免错漏，还请大家多提宝贵意见。
对本次目录的第一印象，似乎调整新进目录的品种并不多，调出的品种倒是不少（参见魔方数据整理），而大家重点关注的品种似乎都没有下文。不少看过笔者之前拙作《创新药的春天！2019国家医保目录调整品种分析》的朋友也来问，为何当时预测的很多品种并没出现在目录里？
别急，让子弹飞一会儿。
本次目录调整中，更多的品种并没有直接进入目录，而是要在未来进行价格谈判，而之所以本次谈判的品种数量更多，原因也很简单，本次目录相比之前有更多的创新产品纳入，而创新产品往往属于独家，价格又比较昂贵，或是缺乏市场价格数据，采取谈判准入的方式更为科学合理。
正如子弹从枪膛射出，一般都有固定的飞行轨迹，虽然谈判品种目前并没有明确的名单，但是也可以从各个角度来分析出一些征兆，本文对本次目录调入调出的品种进行分析的同时，也会对谈判的品种做出一些预测。这里需要特别指出，如果不是独家品种，当前又没有进入目录的品种，那么基本上可以在当前就宣判死刑了，这里面也不乏一些市场热门品种，如白蛋白紫杉醇或多柔比星脂质体，本文由于篇幅有限，不可能一一列举，如有需要，可使用医药魔方数据库进行查询。
酒要一口一口喝，路要一步一步走，步子太大，容易那个啥
本次目录调整从流程上来看，基本上还是延续了之前人社部时代的方案，同时又有一些渐进式的改良。所以，从结果上来看，从目录的架构到产品的调入调出，整体上并没有颠覆性的变化。而医保目录历史上最集中的矛盾主要还是集中在调整周期过长，特别是伴随着药监审评方面的改革，原有的5年甚至更长时间才进行一次调整已经不能适应新时代的节奏，而对于目录自身的公平公正及科学合理，并没有过太大的疑问。
本次目录距离上次调整仅有2年的时间，其实已经是解决了最大的痛点。至于增加医保用药摸底调查环节，增加评审过程中基层专家的比重，在我看来不过是在公平性方面的锦上添花。倒是一些微小的技术细节可能不是那么明显，但也都让本次目录在上次目录的高度专业化的基础上更进一步。举例来说，本次目录的药品名称明显比上次目录更加精确，特别是罗马数字，或是一些药典标准质量标准带来的更名别名（如地奥司明括号中的柑橘黄酮），都体现了本次目录评审的高度专业性，以及和药监系统良好的数据对接和配合。
其实你和钱对于我都不重要，重要的是“没有你”对我很重要
本次目录调整一口气把所有卫健委出台的重点监控品种全部调出，客观的说，单纯从其中一些产品的疗效、安全性、经济性以及理论上的基金承受能力来看，如此一刀切并不是非常合理。但我非常能理解医保方会采用这种看似不合理的方案。原因很简单，虽然一些重点监控品种在17版目录中就加了非常严格的限制，个别产品限制甚至接近于罕见病发病率的病症，但在实际的医保基金支出数据上来看，还是有很多产品有着非常大的基金支出。这中间的矛盾就是出在了适应症限制的执行上，很多统筹地区并没有严格遵守，甚至一些省份在省级调整目录时或明或暗的调整了这些产品的适应症限制。所以，虽然本次目录取消了地方调整权限，但只要目录里存在相关的条目，就难免会有一些钻空子的情况。一次性根除重点监控产品，虽然单纯从学术角度来看不太合理，但是结合医保管理的角度来看就比较合理了。
下面是分类后的产品分析。
糖尿病药物
高血压药物
中枢神经系统疾病药物
呼吸科药物
血液科药物
肿瘤及重大疾病药物
本疾病领域产品应该还是多数读者最关注的内容，其实在前文中都有过详细介绍，考虑到距离3月份的文章又过去了5个多月的时间，有一部分产品有一些更新，另外还有一些我之前没有重点写，但读者反馈还是很关注的品类，我就在下面再聊一聊，尽量做到没有重复内容，全是干货。
1. PD-1类产品
本类无疑是热门中的热门，能参与谈判的还是之前文章提及的4个产品，即纳武利尤单抗（O药）、帕博利珠单抗（K药）、特瑞普利单抗、信迪利单抗，而由于时间截止的原因，卡瑞利珠单抗虽然已经上市，但谈判还是要等到明年了。
与之前文章预测的相同，本类谈判还是要以适应症为基础来进行谈判，但这里出现了一个特殊情况，就是K药有一个非小细胞肺癌的新适应症获批，联动着几个产品之前比较明朗的形势又出现了一些变数。个人预测本次谈判不大可能出现不同适应症不同价格，而K药新批的非小细胞肺癌一线使用会对医保基金产生较大压力，与之而来的就是K药这个世界范围内销量第一的产品当前面临着最大的降价压力。
另外，之前文章写作时，国产产品的定价还没有正式公开，很多产品的慈善赠药也没有确定下来，所以当时我还比较看好外企的产品。而从当前的形势来看，某国产产品直接采取了低价策略，在慈善后的价格甚至低于之前抗癌药谈判的靶向药很多，这无疑大大增加了准入的可能性，然而产品的利润率肯定要大打折扣了。由于PD-1属于市场上比较新的品类，大量的处方由于适应症获批速度较慢，肯定还在超适应症使用，而医保报销的仅仅是其中的一部分市场。在市场还没有完全成熟的时候，价格战已经提前打响，对于企业损失的可能不仅仅是利润率，而是最终的利润额了。
再换个角度看，由于PD-1属于市场上最热的品类，不乏一些医生或专家直接实名反对进入医保。理由无非是几点，一是贵，二是疗效安全性不确切，三是容易滥用。我个人认为这几点其实都不是问题，谈判的目的之一就是降价，或者说实现价值购买，如果太贵或者没有经济性，医保不买也就是了；疗效安全性方面，O药K药其实已经在国外上市有一段时间了，也积累了大量的循证证据，国产产品由于都是做完II期临床就直接上市，所以确实可能在证据上欠缺一些，但我觉得从国产创新的角度来看，还是应该鼓励的，而且真的就是因为有了国产产品，国内的PD-1才可能做到全球最低价；滥用的问题上，由于本次医保肯定会按适应症谈，而且取消了地方调整权限，所以即使真的有滥用，问题更多也是出在医疗上，而不是医保上。总结一下，医保纳入PD-1肯定是利大于弊，不仅对于患者是极大的福音，也是我国的医疗医保医药逐步走向与世界接轨的一个标志性事件。
2. Her2、CDK4/6、PARP、ALK、VEGFR、化疗
这些品类在之前文章预测的非常准确，就不再重复写了，总结一下的话就是帕妥珠单抗、吡咯替尼、哌柏西利、奥拉帕利、阿来替尼、呋喹替尼、阿柏西普、仑伐替尼、地加瑞克这些产品应该都获得了谈判机会。
文章开头提到的紫杉醇白蛋白和多柔比星脂质体，这两个产品由于都不是独家产品，几个厂家又都保持了高价格，所以本次非常遗憾的无缘医保了。由于这两个产品之前有着不少地方医保的目录准入或者谈判记录，所以肯定会对患者用药产生一些影响。好在紫杉醇脂质体由于仍是独家，本次应该可以进入谈判。虽然紫杉醇脂质体和克拉屈滨错过了抗癌药谈判的机会，但本次由于取消了地方调整权限，可以说是最后末班车的机会，相信这两个产品不会再错过。另外就是雷替曲塞虽然上市挺长时间，但至今仍是独家，或许本次也能获得谈判机会。
5个从谈判转移到目录的产品其中有4个是肿瘤类的产品，其中硼替佐米和来那度胺删掉了彼此联用不支付的限制，还是挺利好的，毕竟之前这么限制更多是处于基金支付压力方面的考虑，而从临床实际角度来看，这两个产品还是有一些联用的证据的。阿比特龙进入目录时也增加了个适应症。这3个产品的国产仿制品价格都有不少的下降，所以适应症限制放宽也是可以理解的，更何况或许明年这几个产品就要参加4+7，届时很可能价格还会有进一步的大幅下降。利妥昔单抗是国内新规则下的第一个生物类似药，虽然生物类似物暂时不会参加4+7，但从国产产品的上市定价来看，也还是比较良心的。
3. 丙肝药物
这些品类之前文章预测的非常准确，就不再重复写了，总结一下就是达拉他韦阿舒瑞韦（1型），奥比帕利达塞布韦（1型），艾尔巴韦格拉瑞韦（1、4型），国产的达诺瑞韦（1型），索磷布韦维帕他韦（全基因型）应该都能谈判。
4. 艾滋病药物 & 乙肝药物
2019医保目录直接准入了一个洛匹那韦利托那韦，其实没太大所谓，因为这个产品已经在国家免费用药目录中了。
说到这里，就多聊几句关于本类药物医保和公共卫生之间的边界问题，其实以个人的观点来说，理论上如果公共卫生能够及时全方位的覆盖艾滋病用药其实更合理一些，毕竟公共卫生方面有着专门的预算，也有着独立的招标采购机制，而医保方面可以成为一个有益的补充，特别是医保方可以利用现在比较成熟的谈判机制，第一时间降低创新产品的价格。拿本次艾滋病产品医保准入来说，由于2016版《国家免费艾滋病抗病毒药物》中，整合酶抑制剂或长效融合抑制剂的缺失，医保先行谈判降低这些产品的价格，短期内由医保基金覆盖，长期来说，等下一版本或许是2020版《国家免费艾滋病抗病毒药物》出台后转由公共卫生覆盖。如果双方能够达成一个高效合理的配合机制，那么既不会对医保基金产生过多额外负担，又对患者和整个社会来说是最有利的。
本类药物最热门的还是丙酚替诺福韦（TAF）和相关的几个复合药，从医药魔方的数据库查询，无论进口还是国产，似乎单方的临床试验全都是针对于乙肝，而复方全都针对于艾滋。从价格上来看，单方的价格就已经挺贵的了，再考虑到乙肝那么大的患者基数对医保基金的压力，想谈判成功的难度还是非常大的。而复方在我看来可能反而好一些，如果谈判取得了较大降幅，未来公共卫生就会承接，对基金的影响反而小一些。
5. TNF-α及其他类风湿、强直、银屑病用药
很多朋友惊讶于本次目录直接准入了戈利木单抗和托珠单抗，如果说托珠单抗上市时间相对较长，而且马上会有仿制品上市，本次准入并不奇怪，但戈利木单抗上市时间非常短，本次何以直接进入目录呢？特别是与其相比，更早上市但仍是经典产品的阿达木单抗和依那西普为何没有直接进入目录呢？
其实答案很简单，算算价格就明白了。按照医药魔方的中标数据库查询可知，戈利木单抗上市定价就定在了5000/月以内，而托珠单抗在今年自行大幅降价57%，费用也刚好控制在了5000/月以内，与这两个产品相比，早在目录中的重组人Ⅱ型肿瘤坏死因子受体-抗体融合蛋白，费用还在5333/月的水平。价格低于目录内的产品，直接准入就很正常了。而刚才提及的阿达木单抗和依那西普，虽然也分别自行大幅降价到了6520/月和6000/月，但比起目录中的产品还是小贵一些，所以势必要进行谈判，把价格调整至近似的水平。
应该说这两个产品也给很多企业在产品准入策略方面一些启示：要么就狠一点，不管自认为是mee-too也好，mee-better也好，直接降到比当前目录更低，一次性搞定，这样迅速在准入层面把问题解决，再在市场和销售层面和竞品拼杀；要么就真的铁了心认定自己是mee-more better甚至mee-best，就是要谈出个更贵更有竞争力的价格，代价就是风险也与之俱来，很可能消耗了不少资源之后仍然谈了个差不多的价格甚至更低，市场的先机也失去了，而且对于谈判产品来说，虽然国家要求是按乙类执行，但很多统筹地区受限于基金限制，实际支付还是会低于目录内的产品。
罕见病 & 儿童用药
罕见病在本次目录调整应该会划分成2种情况，一种是患病人群相对较多，价格却相对比较低廉，存在一定市场竞争的产品；另一种是患病人群极少，价格却极其昂贵，在领域内无竞争的垄断性产品。针对于前者，本次目录应该会采取谈判准入的形式；而针对于后者，虽然肯定也要进行价格谈判，但参照谈判产品按乙类支付的方式肯定会对基金产生很大的冲击，所以更可能会出台专门的政策来减轻罕见病患者的负担。
1. 肺动脉高压
其实本类中上市的产品相对还是挺多的，也有一定的市场竞争，如之前预测的一样，独家的波生坦、马昔腾坦、利奥西呱、曲前列尼尔这些产品都有望谈判，而安立生坦虽然现在看来价格与同类相比不算高，但遗憾的是已经不是独家产品，所以没法参加谈判，也就无缘本次目录了。
2. 特发性肺纤维化&多发性硬化&再生障碍性贫血
如之前预测的一样，如尼达尼布、特立氟胺、地拉罗司这些产品，都属于在各自领域中存在竞争的非绝对垄断性产品，价格比较上，当前目录中的产品也有一定的参考意义，所以预计都可以进行谈判准入。
3. C型尼曼匹克病 & 戈谢病 & 庞贝氏病 & 四氢生物蝶呤缺乏症
麦格司他、伊米苷酶、阿糖苷酶α、沙丙蝶呤这些产品由于价格过于昂贵，在各自的领域中又没有同类产品，所以估计会采取专门的政策来减轻患者负担。之前有一些地方如山西、天津等省市在这些产品的政策上有过一些积极探索，但区域间政策的不一致也导致了类似于高考移民的罕见病移民现象，相信本次罕见病新政的出台，能从国家层级的高度减少区域性的医保差异，进一步的减轻患者负担。
本次目录的调入品种就分析到这里，因为篇幅有限，很难做到面面俱到，很多领导和同行们指点过的如抗感染、消化、营养、皮肤、眼科等领域虽然也有一些产品准入和谈判，但在此就不一一分析了。
下面的篇幅来讲讲本次目录内的剂型、适应症限制调整和调出品种。
本次目录的剂型调整其实和2017年一样，重点还是增加了一些儿童易于服用的剂型，如颗粒剂和口服液，在价格基本相当的情况下，就不会加以限制，而如果价格有着较大幅度的提升，则会在适应症方面加限儿童。另外，本次目录中很多注射剂型加限为口服不耐受，这也是由于一般来说注射剂型的价格都会高出同类口服产品不少，而且从医保目录的调整原则来说，也是鼓励能口服不注射，从国家到各省出台的重点监控品种目录上来看，注射品种也是要占绝大多数的。
本次目录的适应症调整中增加的适应症限制，绝大多数都有说明书和指南作为依据，一些品种新增的适应症，只要是性价比合理，都及时的增补到了目录中；而一些在临床上有一些滥用苗头的产品，也都在本次目录中给予了及时的限制。特别是在一些细节的用词方面有一些微小的调整，如不再有“小儿”，而统一改成了“儿童”，还有一些如抗痴呆产品，之前限制为神经专科医生处方，而在现实中一些精神科医生也有研究痴呆方向的，这种问题虽然在之前的实际工作中绝大多数医保经办都给予了理解，但毕竟还不是名正言顺，以上这些改动看似微小，但在实际工作中却能减少很多医保经办、医患和企业之间不必要的扯皮。
在本文写作过程中，有朋友问我这次为何那么多抗生素加了限制，特别是有一些和限抗令不那么一致的限制。这个问题上我觉得原因有两点，一方面是实际上抗生素耐药其实并不是一成不变的，理论上限抗令也应该与时俱进，及时更新，本次医保目录评审肯定是吸取了一些专家最新的意见；另一方面则和刚才上面说的一样，医保方是掌握着抗生素药物医保支出的数据的，单纯从医保支出的角度考虑，一些窄谱的或者是需要严格控制使用的抗生素如果产生了很大的基金支出，那肯定就是不合理的，这种情况下直接在目录加限也是有理论依据的。
本次目录的调出品种乍一看是历次目录中最多的一次，但实际上如我之前预测的一样，绝大多数品种都属于老的缺乏循证证据、实际已经退市、没有厂家生产和销售的品种。用医药魔方的上市和中标数据库查询，很多品种已经没有文号，或是在2年内已经没有新的投标记录。还有一些产品由于从现在的指南来看已经不再收录，或是安全性有一些问题，如我这个年龄段或是稍大一些的朋友可能听说过“四环素牙”，而在如今的90后00后中就完全没有这个概念，临床也很少再使用这个产品了。还有是一些老产品其实价格已经非常低廉，几分钱一片的情况下，是不是医保覆盖其实真的没太大所谓。
这里有个小tips，本次目录凡例中其实隐藏了一些OTC品种被调出，但我用中标数据库查询，多数产品价格很低廉，而且也是没有广泛的中标数据，很可能一直就是在走零售渠道销售，医保不医保其实没什么影响。整体上来看，本次调出产品应该不会对临床用药产生太大的影响。其实医保目录当前的2643+品种已经是覆盖的比较全面，全国医院公认的TOP1北京协和医院临床常用的品种也就在2000个左右，由于未来几年内除了谈判的动态准入，短时间内不会再有大规模的常规目录调整，所以这次目录提前“瘦身”，在我看来合情合理。
在调出品种中，只有一个品种让我有些没太看懂，因为这个品种是17年才新进目录，本次又突然调出，而我查询国内外指南、安全性记录和中标记录，都没有出现太大的纰漏，在此留个小疑问，还请各位指教。
结语
我就是想站着，还把钱挣了
有朋友让我估算一下本次目录调入和调出的品种大概会各占多少基金，我心算了一下，西药调出估计会在300亿左右（按IQVIA的预估大概是250亿），其中主要还是重点监控的几个品种占了绝大多数比例，而调入则很难预估。就常规目录来说，考虑到适应症限制的话，甚至很可能是负值，而谈判毕竟存在着较大的变数，特别是医保局发言人已经明确表示，本次谈判不设预定目标，所以，只能根据眼下可以查询的数据和之前的经验进行一定的预估，如果按谈成80%左右的数据来预估的话，保守估计基金支出也会增加300亿左右的水平。
之所以没法预估的很准，也是在于如K药单药非小细胞肺癌一线单适应症可能就会有100亿以上的额外基金压力，但其实即使是500亿乃至800亿，这次医保目录由于取消了省级权限，最终节约的基金必然在千亿以上，所以从结果上，全国整体基金收支方面肯定还是正值。
虽然在人社部时代，国家部委也一再强调要省级目录坚持专家评审，不做行政干预，不超过15%比例，不对凡例和适应症限制做调整。但客观的说，各省市受限于纳税就业产业发展等等因素，往往对国家的要求很难坚持贯彻，各级医保行政和经办也是夹在国家和地方之间很难工作，一方面又要扶持本省企业纳入一些明知不该纳入的品种，另一方面又要调整参保人员待遇来适应基金压力，在这个过程中也养活了很多利益群体，形成一种变相的“以药养医”或者说“以医保养医”。国家局这次可谓是杯酒释兵权，在不损害广泛群众利益的同时，成功的完成了一次医保基金支出结构的重大调整，朝着价值购买的路线更进了一步。
世界上本没有路，有了腿便有了路
应该说，我国的医保目录管理模式在世界范围之内，相比很多国家来说，还是一个比较有中国特色、比较特殊的管理办法，但这确实可以说得上是非常合情合理合法的一个特色模式，高度符合我国国情和医药市场的实际情况。毕竟中国的药品审批管理在历史上留下了太多的麻烦，很多品种和剂型已经很难说清楚到底具不具有临床意义。一致性评价在整理药品文号的工作方面开了个好头，从本次目录的结果来看，除了一些产品像他达那非之类的实在不适合纳入目录，绝大多数一致性评价的产品都是目录内的产品。而对于医保目录最关键的，还是在于未来会逐渐开展的有效性再评价，特别是对于中成药品种来说，在社会上一片反中医的浪潮中，这其实是一个为自己正名的好机会，一些有识的企业也在这方面做出了一些尝试。
另外，国家基本药物目录本次还是有一些产品无法进入到医保目录，这也很好理解，毕竟两个目录从评审目标、流程和专家数量上都有着比较大的差异。客观的讲，单纯从行政管理和实际工作的效率上来说，其实共同制定同一个目录可能会更好一些，比如可以设定医保目录甲类为基本药物，不同级别医院分别考核医保甲类、乙类和自费药品的使用比例，这样就可以让医院医生和行政管理部门都减少很多不必要的工作。
灯火阑珊处，他蓦然回首，而我却在灯影里
最后，几句感慨。医保目录进入到第5个版本，我作为一名普通的企业准入工作人员，经历了09、17、19三版目录调整，这10多年来，我可以逐渐地感觉到，全行业对于准入，特别是医保准入的越发重视。
最早刚入行时，真的会有很多销售市场的同事不太能理解准入工作的重要性，对于专家拜访和关键信息传递总是认为是附加任务。诚然，医保准入一个产品，并不能对当前的销售指标有什么促进，但站在全公司层面的高度上看，往往关系着公司未来几年内增长的业绩，更关系着公司长远的未来。而到了本次目录调整时，我看在朋友圈炫耀目录准入成绩最积极的往往都是销售市场的同事，而准入同事同行们反而对于宣传自己的成绩有些低调呢。前些日子听闻某创新企业创业初期，不是常规的在重薪招募市场销售队伍，而是在招募一支不小的高度专业化的准入队伍，问之原因则答曰：“准入不行，销售为零”。与之相比，之前一些创新企业把钱全砸在高薪的市场销售商务ka队伍上，而最重要的准入却让商务或者销售代管，面临当前的谈判似乎就也只有一降到底这一个选择了。
这几天聊天，很多准入的同行们还在疑惑于当前的政策变更，迷茫于未来的职业发展，我觉得答案非常简单，随着医保准入政府方面的高度专业化、流程标准化，只要把自身的内功练好，提升政策和专业水平，终究有一天会厚积薄发，达到新的职业高度。他强由他强，清风拂山岗，他横由他横，明月照大江。仅以此，与诸位准入同行们共勉。
感谢医药魔方对本文的数据支持，也感谢对本文指点的各位领导以及行业内的朋友们，谢谢！
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