【胃镜检查诊断宝典】基于胃癌风险分层的观察技巧
最近内镜所检胃癌的幽门螺杆菌感染状态
淳风会长寿医院在2016年4月至2018年3月的2年内，围绕筛选检查共进行了8，421件内镜检查，发现24例胃癌（0.29%）。
其中早期癌21例，进展期癌3例。进展期癌中，2例是有进食困难和呕吐等狭窄症状的门诊患者，另排除1例在无症状筛选检查中发现的病例，实为早期癌。
所检胃癌的幽门螺杆菌感染状态如下：现症感染者14例，既往感染者（除菌后）8例，未感染者2例。
现症感染者中肉眼分型多为O-Ⅱc，组织分型中分化型为9例，未分化型为5例。既往感染者中，早期癌的肉眼分型全部为O-Ⅱc，组织分型为8例中有7例分化型。
另外，未感染癌的2例均为O-Ⅱa，是tub1的胃底腺型胃癌（表1）。
|
幽门螺杆菌感染状态 |
病例数（例） |
早期癌/进展期癌 |
早期癌的肉眼分型 （O-Ⅱa/O-Ⅱc） |
组织分型 （分化型/未分化型） |
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现症感染 |
14 |
12/2 |
1/11 |
9/5 |
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既往感染（除菌后） |
8 |
7/1 |
0/7 |
7/1 |
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未感染 |
2 |
2/0 |
2/0 |
2/0 |
表1
最近2年内镜所检胃癌的幽门螺杆菌感染状态
（淳风会长寿医院）
显然，以无症状者为对象的筛查对于胃癌的早期发现十分重要，胃癌风险分层能有效提高筛查效率。另外，应积极进行幽门螺杆菌除菌治疗，改善胃炎降低胃癌风险，但除菌后仍有胃癌风险，并不意味着与未感染者处于同一水平。
必须进一步启示除菌后监视的重要性。
胃癌风险分层检查（ABC分类）和内镜观察：病例介绍
应注意在进行内镜观察前掌握就诊者的详细信息。确认以往的内镜所见，同时就有无检查幽门螺杆菌、有无除菌治疗进行问诊也很重要。
另外，如果进行ABC分类，则可预测背景胃黏膜的状态，非常有参考价值。
病例一（图2）
50多岁，男性。幽门螺杆菌抗体滴度为E-plate‘荣研’H.PⅡ：51.4U/mL，LZ检测‘荣研’H.P抗体：31.7U/mL，L型和光H.P抗体·J：90.7U/mL，均为阳性。
PG为PGⅠ：28.9ng/mL，PGⅡ：15.9ng/mL，PGⅠ/Ⅱ比值：1.8，PG法为阳性（PG法子分类呈强阳性）。ABC分类中为C组。
内镜下可见O2重度萎缩和皱襞肥大，伴有弥漫性发红/白浊黏液附着，判定为幽门螺杆菌现症感染，快速尿素酶试验确认阳性，开始除菌治疗。
在内镜观察中，必须充分注意以重度萎缩为背景的分化型胃癌的发生。另外，还需要注意见于肥厚性胃炎中的未分化型胃癌。
图2
病例1：C组的内镜图像（50多岁，男性）
胃窦可见萎缩黏膜。
胃体小弯重度萎缩。
萎缩类型可判断为O2，还可见弥漫性发红。
可见胃体大弯皱襞肥大、白浊黏液附着和弥漫性发红。
病例二（图3）
50多岁，女性。幽门螺杆菌抗体滴度为E-plate‘荣研’H.PⅡ：102.9U/mL，LZ检测‘荣研’H.P抗体：114.1U/mL，L型和光H.P抗体·J：117.7U/mL，均为阳性。
PG为PGⅠ：156.9ng/mL，PGⅡ：94.4ng/mL，PGⅠ/Ⅱ比值：1.7，PG法判定为阴性，PGⅡ水平明显较高，提示重度炎症。ABC分类中为B组，子分类为B-2组。
内镜下萎缩类型为C3，可见弥漫性发红。另外，胃窦可见鸡皮疙瘩所见，胃体大弯可见皱襞肥大。
对于这类病例，最好在内镜观察时注意以重度炎症为背景的未分化型胃癌的发生。需要说明的是，本病例也在快速尿素酶试验中确认为幽门螺杆菌现症感染，进行了除菌治疗。
图3
病例2：B组（B-2组）的内镜图像（50多岁，女性）
胃窦可见鸡皮疙瘩所见和黄色瘤。
略偏切线方向进行观察时，胃窦后壁的鸡皮疙瘩所见变明显。
萎缩类型可判断为C3，还可见弥漫性发红。
可见胃体大弯皱襞肥大、白浊黏液附着和弥漫性发红。
病例三（图4）
50多岁，男性。幽门螺杆菌抗体滴度为E-plate‘荣研’H.PⅡ：0.7U/mL，LZ检测‘荣研’H.P抗体：0.0U/mL，L型和光H.P抗体·J：1.3U/mL，均为阴性。
PG为PGⅠ：39.1ng/mL，PGⅡ：5.3ng/mL，PGⅠ/Ⅱ比值：7.4，PG法判定为阴性，另外，PGⅡ水平<11.4ng/mL，PGⅠ/Ⅱ比值>4.4，提示未感染幽门螺杆菌。ABC分类中为A组。
内镜下未见萎缩和弥漫性发红，胃角小弯可见RAC。
这类病例发生胃癌的风险极低，但最好在内镜观察时，在注意胃食管结合部癌的基础上，注意U区域乍一看形态呈类似于黏膜下肿瘤的胃底腺型腺癌、M区域以褪色调黏膜为特征的O-Ⅱc、O-Ⅱb印戒细胞癌。
图4
病例3：A组的内镜图像（50多岁，男性）
胃窦黏膜未见萎缩。
胃角小弯可见RAC。
胃体下部小弯可见清晰的RAC。
胃体大弯皱襞细而均匀，未见弥漫性发红。
病例四（图5）
60多岁，女性。3年前接受幽门螺杆菌除菌治疗。幽门螺杆菌抗体滴度为E-plate‘荣研’H.PⅡ：13.9U/mL，呈阳性，但LZ检测‘荣研’H.P抗体和L型和光H.P抗体·J分别为3.3UmL、3.8U/mL，均为阳性。
PG为PGⅠ：32.2ng/mL，PGⅡ：6.0ng/mL，PGⅠ/Ⅱ比值：5.4，PG法判定为阴性，另外，难以与幽门螺杆菌未感染区分开来。
内镜下可见C3萎缩，但胃体小弯萎缩黏膜有斑点，且弥漫性发红不明显。
对于这类除菌后例，不进行ABC分类判定，而最好作为E组通过内镜进行监测。也有病例在除菌后可见地图状发红，还必须注意有可能是与之类似的早期癌。有大量报告11）与前述我们的结果相同，除菌后胃癌多为分化型，但也有报告指出12）分化型与未分化型的频率差别不大。
图5
病例4：E组的内镜图像（60多岁，女性）
胃窦可见萎缩黏膜，但未见弥漫性发红。
胃角小弯无法观察到RAC。
萎缩类型为C3，胃体小弯的萎缩黏膜有斑点。
胃体大弯无皱襞肥大，也未见弥漫性发红。
关于应注意的肿瘤
伴随幽门螺杆菌感染、除菌治疗的胃黏膜状态和ABC分类、以及各自应注意的肿瘤如图6所示13）。
在掌握背景胃黏膜信息的基础上，了解各自可能发生的胃癌后进行内镜观察，可以实现高准确度的内镜筛查/内镜诊断。
图6
背景胃黏膜状态、ABC分类和应注意的肿瘤
（授权转载文献13，有改动）
另外，除菌治疗有望降低胃癌风险，但需要认识到除菌限制在感染途径上，而不可能转移至未感染途径。且实际上，除菌后发生胃癌的也不在少数。除菌治疗应定位于高于一级预防的1.5级预防，除菌后最好加强监测。
2013年幽门螺杆菌除菌治疗被纳入医保，现接受除菌治疗的群体已十分庞大。除菌前的胃癌风险分层已经普及，但是也必须尽早阐明除菌后的胃癌风险分层。
文章出处：
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2）井上和彦，谷 充理，吉原正治.血清ペプシノゲン法とヘリコバクターピロリ抗体価を用いた胃の‘健康度’評価－同日に行った内視鏡検査を基準として－.日本消化器集団検診学会雑誌2005；43：332-39.
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