磨刀不误砍柴工（中）

患者，男，54岁，一年前因蛛网膜下腔出血发现前交通动脉瘤，行介入栓塞治疗，现复查DSA显示动脉瘤复发，于2019年1月17日再次介入治疗。

8F鞘 + 6F 90cm长鞘 + 6F Navien中间导管同轴进入左颈内动脉，工作位（左斜42°，瓦9°）造影显示左侧前交通动脉瘤栓塞术后复发，弹簧圈被推挤到瘤腔右侧半和瘤底部，瘤腔左侧半复发：

手术方案：支架辅助弹簧圈，拟应用LVIS支架，置放于前交通动脉-左侧大脑前动脉A1段。

手术步骤：
（1）工作位路图下，Headway-21支架导管在Synchro-14微导丝引导下经Navien进入左颈内动脉-左大脑前动脉A1段-前交通动脉-右大脑前动脉A2段：

（2）Echelon-10微导管（头端塑成S形）在Synchro-14微导丝引导下经Navien送入，超选入瘤体左侧半残腔：

（3）重新做路图，可见支架导管（蓝线）和微导管（红线）位置合适：

（4）经Headway-21支架导管释放LVIS 3.5-15支架覆盖瘤颈：

（5）经Echelon-10送入弹簧圈填塞动脉瘤，复发的瘤腔左侧半栓塞顺利，但瘤颈左侧边角（红箭头）仍空虚，此时不敢继续填塞，因支架只能保护右侧大脑前动脉A2段，却无法对左侧A2段提供充分的保护，继续填塞担心左侧A2段受累，怎么办？

（6）只能尝试在左侧A2段放置第二枚支架了，拟选用可经Echelon-10微导管输送的LVIS JR支架，跟第一枚支架呈T型放置。再上一根Echelon-10微导管，在Synchro-14微导丝引导下送入左侧大脑前动脉A1段，微导丝能够穿过支架网眼进入左侧A2段，但微导管管头卡在支架网眼处，无法跟进，放置第二枚支架的计划泡汤：

（7）涉险在微导丝保护下继续填塞弹簧圈封闭瘤颈：

（8）术后左颈内动脉工作位造影显示动脉瘤完全栓塞，双侧A2段畅通：

术后8个月复查DSA，左颈内动脉二维和三维旋转造影示动脉瘤无复发：

反思：术前制订的支架辅助弹簧圈栓塞的方案是正确的，但细节方面显然没有考虑周全。术中轻易就将LVIS支架跨瘤颈置放在了前交通动脉，也轻易就填塞了瘤体复发的左侧半，但瘤颈的左侧半仍空位以待，而支架在瘤颈处并没有如愿形成灯笼状为左侧A2分支提供足够的保护，此时就陷入了进退两难的境地，如果就此收手，则瘤颈处得不到致密栓塞，远期仍有可能再次复发；如果硬着头皮继续填塞，则左侧A2段血流有受累之虞。如之奈何？如果有返回键的话，术者肯定会一步一步返回，从零开始，重新布局：除了置放于右侧A2段的支架导管和瘤腔内的微导管以外，应该在左侧A2段也置放一根微导管，最起码微导管对分支的保护作用要强于微导丝，实在不行还可以在左侧A2段补救性后置第二枚支架（比如LVIS JR）。然而，世间没有后悔药啊！现实是只能试着穿越LVIS支架的网眼了。LVIS被称为半密网支架果然名不虚传，微导丝穿过去了，微导管却被拦住了，也只能依靠微导丝保护左侧A2段了。微导丝保护边支技术在很多情况下是可行的，但显然并不可靠，属于不得已而为之的冒险技术。虽然本例手术的最终结果是好的，但后面的过程却是被动的。