学习 | 侧穿和断针的完全预防处理
髓室底穿和根管侧穿是牙体科和修复科的医师都会遇到的意外事故，是由于牙髓治疗、病理吸收、龋坏等造成的髓腔和牙周组织的联通，其中有相当大的比例是医源性的穿孔。一些牙髓治疗失败与意外穿孔有关，它是造成牙髓治疗失败的第二大原因，在患者拔牙时，可能会导致根管侧穿或髓室底穿等并发症。所以在治疗时一定要防止意外穿孔，一旦发生穿孔，还应做好穿孔后的治疗。作者通过研究总结易穿孔的位置、注意事项及相应的治疗措施，具体报道如下：
1.1 医源性穿孔
扩大或找寻根管口、修复植桩、去龋、根管准备及开髓时常会导致穿孔，而扩大或找寻根管口、去龋及开髓常会导致髓室底穿，修复植桩及根管准备常会引起根管侧穿，如果操作失误和经验不足在根管形态异常、根管钙化和弯曲等因素存在的时候则更易发生。笔者统计了多年来临床59例意外穿孔病例，结果显示穿孔可能发生于各个牙位，上颌牙较下颌牙更多见。上颌尖牙的发生率最高，其次为侧切牙、中切牙与前磨牙，而磨牙的发病率最低。然而下颌第一磨牙的发病率最高，其次为第二前磨牙与第一前磨牙，尖牙的发病率最低，牙髓的就医率与发病率相当。穿孔最多见于颊侧和近中根面，其次为远中根面与髓室底穿孔，而舌侧的穿孔发生率较低。上颌部前牙容易在颊侧穿孔，根的近中侧穿多发生于前磨牙和磨牙，根管准备时发生医源性穿孔的概率低于根管钉道的制定与根管的固定，在治疗过程中，钙化根管出现穿孔概率较高，弯曲根管及找寻根管时发生穿孔的概率次之。
1.2生理性、病理性与特发性吸收
乳牙替牙期多发生这种吸收。恒牙处多发生根分叉位置及根尖附近的慢性炎症。一般情况下，上颌低于下颌特发性吸收的概率，但还不能确定，这与外伤有相关性。髓室底处地穿孔一般为病理性吸收。
1.3龋坏穿孔与髓室底穿孔
髓室底处的穿孔常由龋坏穿孔引起，上颌部地发病率低于下颌部发病率。
若病变部位发生较为严重的炎症反应，炎症可扩散到牙周其他部位，对牙本质、牙骨质或牙槽骨进行吸收，形成牙周袋，丧失牙周支持组织，继而拔除松动的牙齿。在临床上拔除患牙的常见原因主要有牙周脓肿、疼痛、根折。下列因素和炎症的程度有关：充填材料的毒性和密闭性；穿孔的大小和部位及与龈沟的关系;机械性创伤程度；有无感染存在。
由于出血和疼痛使得较大的穿孔易于诊断。可以插入根管器械或牙胶尖借助x线诊断根管侧穿或不易发现的穿孔。
一旦发生穿孔，就应及时进行填充封闭，穿孔暴露的时间越长，其预后的效果越差。一般情况下穿孔较为狭小，并且材料的结固和性能因为出血渗出，环境潮湿，大部分器械不能到达穿孔部位。若穿孔是无底洞型穿孔，穿孔内组织较软，容易导致充填过多，因此会压迫牙根处的组织结构，预后较差。
过去多由于无恰当的处理而拔除患牙，目前有较多处理方法，但应视具体的病例而定。
5.1无需特殊的处理，只在常规的根管充填中处理侧穿
两种情况适用：近根尖部的穿孔且发生在弯曲根管；由于内吸收造成的小穿孔。可先用Ca(HO)2糊剂充填根管，两周后再进行常规的根管治疗和充填。
5.2将穿孔作为侧支根管来充填
首先初步探测穿孔的位置及深度，穿孔下可以进行常规填充，对于穿孔，我们用适当的牙胶尖进行填充，这样可以减少或避免对牙周组织的损伤。
5.3牙半切术与根尖截根术及切除术
对于穿孔修复不全、根尖附近、穿孔位置出现较重的感染或根管难以打通等情况，我们可以采取以上措施。在手术过程中应坚持保守治疗的原则，尽量减少手术的切除，减少手术创面。若患者表现为上颌磨牙处近颊根腭侧的侧穿与下颌磨牙的近中根远中侧穿，手术中难以将器械植入，所以，对此情况可以采取截根或半切术进行治疗，采用逆充填方式进行填充。
5.4采用充填修复是治疗髓室底穿的有效措施
此种方法无毒性、无致癌性、不会引起过敏反应，有利于牙槽骨和牙骨质的修复，所用材质较为实惠，花费较少，且性能好的充填材料最为理想。临床上多采用在严格的隔湿和消毒条件下，用Ca(HO)2糊剂将穿孔严密覆盖，若无症状，两周后进行常规的根管治疗和充填。若底穿是龋坏引起的，则要彻底的消毒和消炎处理窝洞，之后再修复穿孔。
①炎症：机械创伤程度和修复材料的生物相容性决定穿孔区组织的炎症反应，修复成败的关键就是炎症，主要因素又是生物相容性，生物相容性差，创伤程度大，炎症反应就重，愈合就不好。穿孔修复时应尽可能减少对穿孔区的刺激，避免超填。
②超填：在填充过程中，应给予适宜的压力才能完成填充，若穿孔为无底洞型穿孔，填充进去的材料容易压迫牙周组织，预后较差。故在充填时不必加过大的压力，以减少超填的可能。
③封闭性：严密的隔绝髓腔和根周组织是减少炎症的先决条件，故在修复穿孔时，材料一定要严密地覆盖于穿孔处。综上所述，在手术过程镇南关应尽量减少或避免穿孔的发生。而且一旦发现穿孔应立即给予治疗、修复，患牙应尽量保存。
根管治疗术的全过程主要包括根管预备和根管消毒以及根管充填这三个方面的内容，而这三个方面也是具有连续性的，在这当中比较重要的是根管预备这个阶段，在实施临床操作的时候，出现扩孔钻锉等等在进行操作过程中导致断针的现象，对治疗的效果带来不利影响。
1.1 操作人员的操作问题
临床上具有操作人员因为对根管系统的了解还不够完善，也不够了解操作器械的特点与正确的操作手段。
因为有大概一半的牙根尖孔并不处于根尖，而会偏向一侧。很容易由于摄X线片没有达到根尖位置，但是操作人员若强行向根尖位置推进，造成扩大针断在根下的三分之一的位置。
很多时候操作人员在进行操作的过程中因为种种原因会发生旋转或者加压过大的情况。但是相关的研究表明，垂直施力大或者是在器械工作之前就施加垂直作用的压力会导致器械的转矩提升，容易造成器械断裂。
根管冲洗能够有效润滑根管壁，降低器械折断问题，可是这种优势很容易被忽视。有时因为扩大针的使用次数比较多，没有尽早发现存在的损坏情况，导致断针现象。所以想要防止这种问题的出现可以对扩大针的使用频率进行明确，防止这种问题的出现。
1.2 根管的特点
根管存在共性也因为个体差异存在其独特性，因为个体之间的区别，继发牙本质形成和管周牙本质的生长还有牙本质小管的钙化问题，会出现根管细化和钙化不通以及弯曲的情况。
根管的弯曲程度比较大，也就是说弯曲的半径比较小，在对器械使用的过程中很容易发生疲劳，在操作过程中器械应力与扭转力的逐渐提升导致器械的疲劳周期减小，很容易出现折断问题。
相关的研究也表明，根管的细小程度与发生断针的概率成正比例关系。
1.3 根管冲洗的问题
相关的机械预备与逐步的深入法能够使得根管冲洗液能够到达根管预备中的最前端，因此在临床上需要有效发挥这个优势的作用，在每个步骤完成后都要进行充足的冲洗。
现阶段临床上冲洗液的种类非常多，比如30mL/L的过氧化氢液和生理盐水以及2.5 g/L的替硝哇液还有150 g/L的EDTA液，另外还有52.5 g/L的次氯酸钠液等等。
以上提到的冲洗液都具有其各自的优势，在这当中的150 g/L的EDTA液与52.5 g/L的次氯酸钠液对根管壁的玷污层与Ca2+具有鳌合的作用，对牙本质发挥的软化作用是比较突出的，对于根管预备具有积极作用，但是有相关的报道显示150 g/L的EDTA液在根管中滞留会被吸收，需要对这个问题重视起来。
按照X线片能够知道器械折断其长度和粗细以及其在根管的内部位和根管是否存在无弯曲，对取出的困难程度进行预估，如果能够取出或者构件旁路，则进行常规的充填。
如果没有条件或者不能取出以及不能构建旁路，可以使用塑化或者根管糊剂与牙胶尖进行充填。在治疗活髓的过程中发生器械分离和根管的系统没有敞开并且没有微生物侵入，那么远期的预后比较好，假如患者具有根尖周炎，那么最好取出，通过分离器械实施根尖封闭是难以实现的。
因为冲洗液和药物很有可能会渗透入阻塞位置，因此需要使用大量的次氯酸钠液进行浸泡。这样能够在最大程度上防止感染的出现。在进行充填的过程中，就算无法即到达根尖，也要最大限度地靠近根尖部位，这对于之后的手术成功具有重要的意义，根管的消毒对于断针的病例是比较关键的。
患者可以利用口服抗生素来使得根外得到尽快的恢复，在根管中使用5%的次氯酸钠和3%的过氧化氢以及0.9%的氯化钠进行冲洗，在进行充填或者塑化之前需要使用大量的5%的次氯酸钠进行浸泡和消毒，这样来降低根管中微生物的繁殖。实施充填治疗以后应用临时的修复体对患牙进行保护或者调领。
首先，医生需要进行规范的操作。操作人员如果在进行治疗的操作不规范等问题，无法有效了解根管的具体形态，使得器械与根管的长轴出现角度，在支点位置很容易导致器械折断。
操作人员没有根据扩大器从小到大的顺序，或者治疗过程中根管狭窄存在阻力实施暴力操作，也很容易发生器械折断问题。
在进行实际操作的过程中一定要仔细和全神贯注，防止断针现象的出现，因此需要强化自身的专业练习和技术的培训，对各个根管的器械性质与使用的规范进行较为全面的熟悉，对根管的内解剖的形态改变进行科学的分析，提升预备操作的技能，才可以有效减少操作过程中发生失误的频率。
其次还要保证器械的质量。根管预备的各种器械根据材质可以分为碳钢和不锈钢以及镍钛合金等，而扩大针在弯曲的根管中旋转360度就会经历拉与压力的循环，这也是造成器械折断的关键因素。
镍钛器械的弹性模量比较小，对于中度弯曲的根管预备过程中具有较为强大的优点，可是在极度弯曲的情况下很容易超出弹性的极限，从而出现器械的折断问题，在极度弯曲的时候需要重视，规范使用。
另外还要防止质量不符合要求或者器械在消毒液当中浸泡的时间比较长，产生锈蚀问题。防止器械过度的重复使用带来不利影响。
对于受损和变形以及弹性差需要进行尽快更换，避免器械折断问题。还需要注意的是，操作人员需要掌握根尖的形态和解剖的结构，这样才能保证操作能够心中有数。
在对器械进行使用之前需要实施仔细的检查工作，检查是否存在生锈和螺纹变形与拉长的问题。在进行操作的过程中需要认真细致，保持耐心和细心。
还要在实际操作中根据正规的要求进行，避免出现越号扩挫和旋转角度超限或者用力过猛的问题，可以应用边旋进和边退回的方式，交替冲洗和逐号扩挫方式来进行。
如果阻力比较大，可以结合机扩或者化学预备法来进行。
总而言之，根管治疗技术随着经济的发展和社会的进步也在逐渐革新，断针发生的频率也在逐渐降低，但是还是需要加强对根管治疗的分析，操作人员要掌握根管的解剖，在操作中保证耐心和细致。
在这样的前提下根据操作的规程，会有效防止断针的出现，保证根管治疗的效果。