伤寒论、金匮要略自学课程录（77）

伤寒论、金匮要略自学课程录（77）

第八章、少阳阳明合病

1、大柴胡汤

【组方】：柴胡半斤，黄芩三两，芍药三两，半夏半升（65克），生姜五两，枳实四枚（60克），大枣十二枚。上七味，以水一斗二升，煮取六升，去渣再煎，温服一升，日三服。一方加大黄二两，若不加，恐不为大柴胡汤。

伤寒103：太阳病，过经十余日，反二三下之，后四五日，柴胡证仍在者，先与小柴胡汤；呕不止、心下急、郁郁微烦者，为未解也，与大柴胡汤下之则愈。

【注】：

太阳病十余日，暗示已经传入半表里或里了。“随经”、“过经”，是仲景特定用语，“随经”指太阳病未罢，又邪入里成并病之谓。若太阳证罢而邪入里，则谓“过经”。这条用“过经”，且根据后面的“柴胡证仍在”，指太阳结束，进入少阳。

少阳不可汗下，当用小柴胡汤，医反二三误下之，又过四五日后，若柴胡证仍在，有仍用小柴胡汤“和”法作解的可能，但若服小柴胡汤后呕吐不止，心下急迫，郁郁微烦者，这是少阳将转阳明，成少阳阳明并病，应该改用大柴胡汤，兼顾阳明里实热。

小柴胡汤证的呕是热激动饮之故。大柴胡汤的呕更复杂，既有与小柴胡汤之呕相同的原因，还有里实热造成气不得下行而上攻之呕，这时光用半夏、生姜不行，还得用枳实、大黄导气下行，呕才能除。

邪实不可补，故大柴胡无人参。因呕得厉害，故生姜加量。因心下急，故用枳实、芍药（芍药也有缓下作用）。没大黄的大柴胡汤是不对的。大柴胡证属少阳阳明并病。

讲课老师强调一点个人体会。现在有人认为小柴胡汤证加上大便硬或有点便秘就是大柴胡汤证，老师觉得并非完全如此。在大柴胡汤的条文里面没有强调便秘这个情况，反而有下利而用之的情况，并非一定要大便硬才能用这个方。小柴胡汤证从“胸协苦满”发展了，不仅有胸协苦满，还心下有所结，或是邪热入里，也或是形成里实。大便硬并非大柴胡汤唯一指征。讲课老师之前阑尾炎发作一开始就是心下痛得厉害，而且还下利，虽热结，但并非大便硬（也使用了大柴胡）。

大黄伍枳实主治腹满，伍血分药则有去淤血的效果。胡老治疗心绞痛常用大柴胡汤合桂枝茯苓丸，就是这个道理。

伤寒136：伤寒十余日，热结在里，复往来寒热者，与大柴胡汤；但结胸，无大热者，此为水结在胸协也；但头微汗出者，大陷胸汤主之。

【注】：

这条是讲自发性结胸（不是因为“病发于阳下之太早”），还讲解大陷胸汤和大柴胡汤、大承气汤的区别。

“伤寒十余日”（题首伤寒，仲景论广），从日期上说太阳病十余日一般传半表里或里里，条文讲“热结在里”，指已经有里热的证据了，有阳明结胸证了。如果同时有“往来寒热”，也有少阳证，则是少阳阳明并病。因此即使有结胸也宜与大柴胡汤，或者大柴胡加石膏。

大柴胡证与小柴胡证比较，都有胸协苦满，但大柴胡证多了“心下急”，或心下硬满。

大陷胸汤证与大柴胡证都有心下硬满，也都涉及“胸协”，但大陷胸汤证没有往来寒热，还有心下按之石硬、疼痛，它虽波及于腹、波及于“胸协”，但毕竟与大柴胡汤证有区别。

大陷胸汤证与大承气也不同，结胸“无大热”，“但头微汗出”（不似大承汤证的蒸蒸汗出），因知不只是热结在里，并亦有水相结在胸协，气不得旁达，所以热不外现。热从里往上冲，不能往旁边散，只是脑袋微微出汗，这是结胸的症候。

此述大陷胸汤证与大柴胡证和大承气汤证的鉴别法，甚关重要。

这条特别提出“水结在胸协”，特别注意两个字，一是“协”，一是“水”。“协”者说明结胸范围大，往往会误判为少阳。“水”者不仅有里热也，也是把结胸定位于里的重要标志。

伤寒165：伤寒发热、汗出不解，心中痞硬、呕吐而下利者，大柴胡汤主之。

【注】：

“汗出不解”者指发汗病不解。“心中”改“心下”。汗多发热但是没提恶寒，已不在表。此处心下痞硬是个实证，不是人参虚证，自觉胃部停滞膨满。同时呕吐（为主）与下利（为客），指的是急性热利疾。若有恶寒无汗就是太阳阳明的葛根汤证了。若发热汗出，恶风或恶寒，又脉缓弱而下利，是太阳太阴并病的桂枝汤证。所以在临床上，如果有表，实痢可用葛根汤，虚痢可用桂枝汤。这条无恶寒汗出、心下痞硬，应该还有拒按，呕吐（少阳）而下利（热利属阳明），属于少阳阳明合病、并病，就用大柴胡汤。如果有口臭感，也可以用大柴胡加石膏。假如心下不痞，不拒按，也发热汗出呕吐下利（也是热利），这个痢是噤口痢，死亡比例很大，改用小柴胡加石膏（也属于少阳阳明并病）。这些都要细加辩证。

由于本条的发热（未提恶寒）呕吐下利之治，则本方有用于急性胃肠炎、胆道感染、胆囊炎、痢疾等的机会。

大柴胡汤证之胸胁苦满，可连及于心下，故有心下急。其余波左右分歧，沿腹直肌至下腹部，即腹直肌结实拘挛也。而此胸胁苦满，为柴胡及黄芩、枳实、大黄之所治。心下急，为枳实、芍药及大枣、大黄所疗。腹直肌之结实拘挛，为枳实、芍药、大枣之所治。

金匮·腹满寒疝宿食病12：按之心下满痛者，此为实也，当下之，宜大柴胡汤。

【注】：

条文是简语。当参考伤寒165条。不再复述。

【大柴胡汤总结】：

证见：胸协苦满，或见往来寒热，口干苦，或见呕，郁郁微烦，心下痞硬，心下满痛，大便不通或协热下利，苔黄，脉弦数有力。

病初传少阳，势须人参补中益气，既防邪侵及里，又助正以祛邪于外。但已并于阳明，则须大黄兼攻里，人参之补，甘草之缓，反非所宜，故去之，加枳实以治心下坚，加芍药以治腹满痛，故大柴胡汤治小柴胡汤证而兼里实心下坚、腹满痛者。

2、柴胡加芒硝汤

【组方】：柴胡二两十六铢（40克），黄芩一两，人参一两，炙甘草一两，生姜一两，半夏二十铢(13克)，大枣四枚，芒硝二两。上八味，以水四升，煮取二升，去渣，内芒硝，更微煮沸，分温再服。不解更作。

伤寒104：伤寒十三日不解，胸协满而呕，日晡所发潮热，已而微利。此本柴胡证，下之以不得利，今反利者，知医以丸药下之，此非其治也。潮热者，实也。先宜服小柴胡汤以解外，后以柴胡加芒硝汤主之。

【注】：

胸胁满而呕属于少阳；日晡所发潮热，属于阳明。这本是少阳阳明并病的大柴胡汤证，用了大柴胡后，本以为下利会止，反而不止，这才知道前面有医生用了丸药误下之故。汉代谈到下法的丸药，多指巴豆。其潮热者，胃肠之实热也，宜清其里，但胸协胀满，上下呕泄，是外尚有少阳证。先宜小柴胡解外（相对阳明里而言），复以柴胡加芒硝汤清其里热。柴胡加芒硝汤比大柴胡汤力量小。这是因为前已用过丸药误下伤了正气，故不再用力量大的大柴胡。柴胡加芒硝汤的柴胡的用量仅为大、小柴胡汤的三分之一，用清热的芒硝而不用攻下力量更大的大黄，可以清晰地感受到仲景用药组方法度之严谨。

【柴胡加芒硝汤小结】：

于小柴胡汤加除热通便的芒硝，故治小柴胡汤证兼见里有实热者。常见于感冒、胃肠病、冠心病等。