伤寒论、金匮要略自学课程录（59）
伤寒论、金匮要略自学课程录（59）
第四章、太阴病
第二节 太阴病方证
三、痰饮咳逆、呕逆
【組方】：芍药三兩，炙甘草三兩，炮附子一枚（10克）。上三味，以水五升，煮取一升五合，去滓，分溫三服。
此于芍药甘草汤更加附子，故治芍药甘草汤证而陷于里虛寒、津虛阴证者。
馮世倫先生將此方证归于阳明太阴，特註明。
伤寒68：发汗病不解，反恶寒者，虛故也，芍药甘草附子汤主之。
【注】：这是简文。发汗，病不解，反恶寒，。这里面有两种情况：一是发汗病不解，恶寒加重了，也没有其他情况，病由阳入阴了，成一个里虚寒证，这时随证可能用四逆汤、干姜附子汤等，并不是一定要用芍药甘草附子汤；二是发汗病不解，像29条那样有“脚拘急或腹挛痛”，虚故也，反恶寒者，比29条里寒更重，这时用芍药甘草附子汤主之。
讨论：汗下伤津入阴证，有茯苓四逆汤（69）、干姜附子汤（見61）、芍药甘草附子汤（見68），它们有什么区別？三者都既虛且寒，但芍药甘草附子汤偏于津虛而寒飲并不明显（心下也不痞，不用人參），干姜附子汤偏于寒且煩躁（因寒重而不用人參），而茯苓四逆汤既有津虛又有寒飲亦有煩躁，但其里寒轻于干姜附子汤而饮重于芍药甘草附子汤。
这几个組方都用于气机不利而呕噦者。橘皮汤是基本方。橘皮枳实生姜汤和橘皮竹茹汤都是橘皮汤证噦逆剧烈而急迫者，前者还有心胸痞塞。茯苓飲治橘枳姜汤证且有心下痞硬、小便不利或有停饮者。
1、橘皮汤
【組方】：橘皮四兩，生姜半斤。右二味，以水七升，煮取三升。溫服一升，下咽即愈。
该方证的病机为里虛寒、气滯。橘皮，《神农本草经》说：“味辛温，主胸中瘕热，逆气，利水谷，久服去臭，下气通神。”橘皮与生姜為伍更有利於嘔哕諸逆之治。
金匱·嘔吐哕下利病22：干嘔哕，若手足厥者，橘皮汤主之
【注】：哕者就是干呕（肯定也伴有納差），干嘔頻繁连连不断，气往上逆阻碍气机以致手足厥冷，橘皮湯主之。這時气机受阻是主要矛盾。所以不用半夏而用橘皮行气，配合生姜降逆，气一暢，厥逆、哕就都好了。這是個偏於行氣的组方。
曹颖甫说，干呕及哕皆因胃气不和，胃主四肢，胃气阻塞不能旁达故手足厥。因病来源不同，故治法亦异。水胜血寒，阳气不达四肢者，手足厥，若有吐利交作，或为下利，其脉必细弱无力，这种宜四逆、理中类。若有痰湿与宿食交阻中脘，阳气不达四肢，也手足厥，其人或咳或悸，或小便不利，或腹中痛而泄利下重，此宜四逆散也。若但见干呕呃之证，其脉不微细，亦必无泄利下重之变，胃中阳气所以不达四肢者，乃是气机阻塞，所以用生姜以散上膈之郁，橘气发胃气之闭。
2、橘皮枳实生姜汤
【組方】：橘皮一斤，枳实三兩，生姜半斤。右三味，以水五升，煮取二升，分溫再服。《肘後》、《千金》云：治胸痹，胸中愊愊如滿，噎塞習習如痒，喉中澀燥，唾沫。
病机与橘皮汤相同，里虛寒、气滯。此于橘皮湯增量橘皮，更加消脹破結的枳实，故治橘皮湯证逆滿剧甚而心胸痞塞者。
3、茯苓杏仁甘草湯
【組方】：茯苓三兩，杏仁五十個，甘草一兩。右三味，以水一斗，煮取五升。溫服一升，日三服。
此方证主里虛寒有饮、氣滯。茯苓利尿驱飲，杏仁下气定喘，甘草緩急，故此治痰飲而短气喘急、小便不利者。
這個組方不屬於橘皮湯类，但它同属太阴方证，而且同一条条文把它与橘枳姜湯捆綁一起，故放在一起。
金匱·胸痹心痛短气病6：胸痹，胸中气塞，短气，茯苓杏仁甘草湯主之，橘枳姜湯亦主之。
【注】：1、茯苓杏仁甘草汤，茯苓是利尿逐饮祛水，杏仁平喘下气祛水，甘草缓急，因此这个方子用于心下停水，短气，有点胸中憋气。
2、橘枳姜汤，重用橘皮以达到行气的目的，枳实辅助橘皮行气、消胀满，生姜量也多，祛水，降逆止呕。因此本方用于胸满，气胀，憋气，有呕逆。
讨论：1、两个方子都不能治疼的，茯苓杏仁甘草湯以祛水為主，橘枳薑湯以行氣為主。顛倒了用也不要緊，都有效，但不是恰到好處。
2、胡老说如果梅核气的情况再加上气满，咽喉不利，可以用半夏厚朴汤合橘枳姜汤。
3、橘枳姜汤也是一个健胃，促进食欲的方子，加上白术、茯苓、人参就是茯苓饮。
4、橘皮竹茹湯
【組方】：橘皮二升（參考300克），竹茹二升（參考60克），大棗三十個，生姜半斤，甘草五兩，人參一兩。右六味，以水一斗，煮取三升。溫服一升，日三服。
该方证主里虛寒、氣虛、氣滯。于橘皮湯重用橘皮，复加治咳逆上气的竹茹，和甘草、人參、大棗安中緩急，故治橘皮湯证哕逆剧烈而急迫者。
竹茹，《名医别录》：微寒。主治呕啘。温气寒热。吐血。崩中。溢筋。《药性论》：味甘。能止肺痿唾血。鼻衄。治五痔。
馮世倫將其歸於太陰，而鮑艷舉將其歸於陽明，大家自行比较。
金匱·嘔吐哕下利病23：哕逆者，橘皮竹茹湯主之。
【注】：胃氣虛則客邪乘之，故哕，橘皮竹茹湯主之。胃本来纳气，气应该往下走，反而往上，就是由于胃虚不纳气。所以用下气之药同时，还得用健胃的药。前面的橘皮汤、橘枳姜湯都是同一类方证。橘皮行气，竹茹也行气，还健胃。同時又用人參、甘草、大棗健胃。注意这几个方橘皮的用量都很大，後世認為橘皮破氣，不敢大量用，只用幾克，結果治不了病。
本方如果再加半夏，则治嘔、哕諸逆尤妙，百日咳哕逆者用之亦驗。
橘皮汤、橘枳姜湯、橘皮竹茹湯虽是一类方证，但也有区别。它们都是橘皮汤的变化。一个比一个症状重。橘枳姜湯比橘皮汤多了“胀”，橘皮竹茹湯比橘枳姜湯多了“气虚”而且发作“急迫”。
橘皮竹茹与旋覆花代赭石比较。橘皮竹茹汤，主胃虚致气逆干呕不断；旋覆花代赭石汤主吐、下、大病之后胃虚，心下痞硬，饮气上逆。两者都有生姜、人参、大枣、甘草健胃。不同之处，橘皮竹茹行气降逆气，旋覆花代赭石降结气，前者没有水饮上逆，后者有饮，用半夏利水降逆。
5、茯苓飲
【組方】：附方《外台》茯苓飲治心胸中有停痰宿水，自吐出水後，心胸間虛，氣滿不能食，消痰氣，令能食。茯苓，人參，白術各三兩，枳實二兩，橘皮二兩半，生薑四兩。右六味，水六升，煮取一升八合。分溫三服，如人行八九里進之。
此方证也主里虛寒、气虛、气滯。橘皮枳实生姜湯加健胃的人參、利尿的苓術，故治橘枳姜湯证心下痞硬、小便不利或有停飲者。
枳实，《别录》：味酸，微寒，无毒。主除胸胁淡癖逐停水，破结实，消胀满、心下急、痞痛、逆气胁风痛，安胃气、止溏泄，明目。《本经》：味苦，寒。主大风在皮肤中，如麻豆苦痒，除寒热结，止利，长肌肉，利五脏，益气轻身。
橘皮，《别录》：无毒，下气，止呕咳，除膀胱留热、停水、五琳，利小便，主脾不能消谷，气冲胸中，吐逆霍乱，止泄。《本经》：味辛，温。主胸中瘕热、逆气，利水谷，久服去臭，下气。
金匱·痰飲咳嗽病附方：《外台》茯苓飲：治心胸中有停痰宿水，自吐出水後，心胸間虛，气滿不能食，消痰氣，令能食。
【注】：平常有胃虚痰饮停蓄，有恶心呕吐，吐后，心胸有感觉气胀不能吃东西，还打嗝嗳气。病机是水、气结于胃，心下痞，打嗝、嗳气后感到舒服，胃虚则水往上逆而小便不利，因小便不利，水谷不别，所以有大便溏。因胃虚，所以有食欲不振。用茯苓饮来治疗。方中的茯苓白术利小便，人参治痞、治胃虚，生姜祛水，枳实消胀满。橘皮行气。本方剂健胃增加食欲行气利水。健胃一般少不了甘草，但小便不利甘草有碍于利尿。本方加半夏則效尤捷，不問其吐水與否，若以心胸滿不能食為目的活用於胃炎、胃下垂，以及潰瘍諸病，均有良验。
此方与旋覆代赭湯均属常用的治胃良方。本方证亦常有噫气，但患者以噫气為快，且大便多溏，與旋覆代赭湯證（太陰）苦於噫气不除、大便虛秘者显异。心胸滿甚，可酌增橘枳用量；痛剧劇可加延胡索。
1、以太阳病桂枝汤、麻黄汤为例，按照药物归经理论，就涉及足太阳膀胱经（桂枝、麻黄）、足阳明胃经（甘草、生姜、大枣）、足少阳胆经（芍药）、足太阴脾经（甘草、生姜、大枣）、手太阴肺经（生姜、杏仁）、足厥阴肝经（桂枝、芍药）。共涉及六经中五经。
2、以阳明病白虎汤、大承气汤为例，涉及足太阳膀胱经（知母、芒硝）、足阳明胃经（甘草、石膏、粳米、大黄、厚朴、枳实）、足太阴脾经（粳米、大黄）、手太阴肺经（知母、石膏、粳米）、手少阴心经（芒硝）、足厥阴肝经（大黄）。共涉及六经中五经。
3、以少阳病小柴胡汤为例，涉及足阳明胃经（甘草、生姜、大枣、人参、半夏）、足少阳胆经（黄芩）、足太阴脾经（甘草、生姜、大枣、人参）、手太阴肺经（生姜）、足厥阴肝经（黄芩）。共涉及六经中四经。
4、以太阴病四逆汤、理中汤为例，涉及足阳明胃经（甘草、干姜、人参、白术、附子）、足太阴脾经（甘草、干姜、人参、白术、附子）、手太阴肺经（干姜）、足厥阴肝经（干姜）。共涉及六经中三经。太阴方证众多，若多举几个，恐怕会涉及全部六经！
5、以少阴病麻黄附子细辛汤为例，涉及足太阳膀胱经（麻黄）、足太阴脾经（附子）、手太阴肺经（细辛）、足少阴肾经（细辛、附子）。共涉及六经中三经。
6、以厥阴病乌梅汤为例，涉及足太阳膀胱经（桂枝）、足阳明胃经（干姜、蜀椒、人参）、足太阴脾经（干姜、附子、蜀椒、人参、黄柏）、手太阴肺经（细辛、干姜）、足少阴肾经（细辛、附子）、手少阴心经（黄连）、足厥阴肝经（乌梅、干姜、当归、蜀椒、桂枝、黄柏）。共涉及六经中五经。