“治痹十法”与方药（下）
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导读：今天继续学习商宪敏教授“治痹十法”：健脾益气法、补肾壮骨法、养肝补血法、通经活络法。
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中医肖相如
商宪敏教授“治痹十法”：散风宣痹法、祛寒通痹法、除湿蠲痹法、清热散痹法、化痰散结法、活血祛瘀法、健脾益气法、补肾壮骨法、养肝补血法、通经活络法。
散风宣痹法、祛寒通痹法、除湿蠲痹法：“治痹十法”与方药（上）
清热散痹法、化痰散结法、活血祛瘀法：“治痹十法”与方药（中）
健脾益气法、补肾壮骨法、养肝补血法、通经活络法，如下：
健脾益气法
1. 概念
健脾益气法，即用具有健脾益气作用的补气药来扶助正气、强壮身体以治疗痹证的一种方法。
2. 治疗特点
诸痹患者，凡脾虚气亏、肢体麻木，均应辅以此法治疗。
着痹在治疗时，虽以除湿蠲痹为主，也要适当配合健脾益气以治其本。此即“脾运湿邪自去，气旺顽麻可除”，因麻属气虚，木属血亏、气虚气滞，气滞血瘀，经脉痹阻，则关节疼痛、肢体麻木。
久痹肌肉萎缩者，需重用健脾益气药。痹证兼见痰核、瘰块者，也可酌情配用此法治疗。
3. 临床表现
面色萎黄少泽，尪羸肉脱，神疲乏力，纳少迟消，便溏泄泻，或见肢体关节肿胀，沉重麻木，痰核瘰块，肌肉萎缩失用。
脾为后天之本，主运化，为生化之源，脾主四肢，又主肌肉，若脾气虚弱，不能运化水谷，化生精微，则气血乏源，形体失养，而见面色萎黄少泽，尪羸肉脱，神疲乏力，纳少迟消，便溏泄泻，肌肉枯萎而致肢体功能减弱。
脾虚不能健运，则水湿、痰浊内生，流注四肢关节、经络，而见肢体关节肿胀、沉重麻木、痰核瘰块。
脾虚失运则停湿生痰，精失所散，肺因之而虚，肺虚则卫外不同，外易感邪，内外合邪，病势倍增。同时，脾虚不能奉养先天，久之又致肾虚，终成先后天俱虚亏。
脉象软弱，舌胖质淡，有齿痕均为脾虚之征，苔白或水滑为内停痰湿之象。
4. 常用方剂
（1）四君子汤（《太平惠民和剤局方》）：党参、白术、茯苓、甘草
（2）参苓白术散（《太平惠民和剤局方》）：人参、茯苓、白术、甘草、山药、桔梗、扁豆、莲子肉、薏苡仁、砂仁
5. 常用中药
黄芪、党参、白术、甘草、茯苓
6. 注意事项与说明
（1）黄芪、党参、白术、茯苓、甘草均有健脾益气的作用。
黄芪、白术甘温，补气健脾；党参，甘草、茯苓甘平，补中益气。又白术燥湿利水，茯苓淡渗利湿，甘草缓急止痛、缓和药性、调和诸药，所以临证时应根据病情选用适宜药物配伍应用。
如体虚常易感冒者，用生黄芪配白术以益气固表；气虚血亏，肢体麻木者，用炙黄芪配当归以补气生血；脾弱气虚，肌肉萎缩者，重用黄芪，伍用党参；痰湿重者，用白术、茯苓健脾祛湿。
甘草与党参、白术、熟地、当归同用，可缓和其滋补之力，使补益作用缓慢而持久；与芍药合用，即为芍药甘草汤，可柔肝、缓急、止痛；与温热药附子同用，可缓其热，以防伤阴；与清热药石膏、知母同用，可缓其寒，以防伤胃。
总之，甘草也是治疗痹证常用的一味药。
（2）在治疗痹证时，要注意辨别虚实标本，凡邪实标急者，纵有脾虚，亦要缓补，以防“闭门留寇”而加重病情；
如实邪虽盛，邪去未尽，而脾气已伤，可在祛邪之中，佐以健脾益气；如邪去正衰，症状稳定，病情缓和，可大胆补气扶正，久久投之，缓缓收功。
（3）在用健脾益气之品时，为防止因“虚不受补”而出现气滞胸闷、腹胀纳呆等症状，应少佐理气药，如陈皮、砂仁之类。
补肾壮骨法
1. 概念
补肾壮骨法即用具有温补肾阳、滋补肾阴、强壮筋骨作用的药物来补肾壮骨以治疗痹证的一种方法。
2. 治疗特点
该法主要以治疗尪痹及诸痹缠绵、久病伤肾、形体虚衰，筋骨失养者。
3. 临床表现
体质柔弱，病程较长，筋骨关节疼痛、变形。
偏于肾阳虚者，可见面色晄白、形寒肢冷、腰膝酸冷无力，五更泄泻，男子阳痿、滑精，女子宫寒不孕、月经衍期、小腹冷痛，舌淡苔白，脉沉细无力，两尺尤弱。
偏于肾阴虚者，可见形体羸瘦、眩晕耳鸣、视物模糊、腰膝酸软、五心烦热，口燥咽干，入夜尤甚，或潮热盗汗、男子遗精、女子经少经闭，舌红苔少而干，脉沉细数。
肾为先天之本，水火之宅，内寄元阴元阳。元阳即肾阳，又称命门之火，为一身阳气之根本，能温煦形体、蒸化水液，促进人身之生殖发育。
肾阳虚衰则温煦失职、气化无权，而见面色晄白、形寒肢冷。腰乃肾之府，肾阳不足则腰膝酸冷无力，肾阳虚衰，不能温养中土，运化失常，则致黎明之前，阳气未振，阴寒尤盛之五更时，腹痛肠鸣而作泻。
肾阳虚，精关不固，则男子阳痿滑精；肾阳虚，宫寒气滞血凝，则女子不孕、月经衍期、小腹冷痛。
舌淡苔白，脉沉细而尺弱均为肾阳虚衰之征。
肾主藏精、主骨生髓，肾阴又称肾水，为一身阴液之根本，能滋润形体脏腑，充养骨髓。
若肾阴不足，精不能充养五脏六腑、四肢百骸，则形体羸瘦、腰膝酸软，髓海不充，脑失濡养则眩晕耳鸣；精血不能上荣于目，则视物模糊；阴虚火旺、虚火上炎，则五心烦热，口燥咽干、潮热盗汗。
肾阴虚，精少，不能化血，则经少经闭；肾阴亏虚，虚火内生，扰动精室，故男子遗精。
舌红苔少而干，脉沉细数均系真阴枯涸，虚火内生之象。
4. 常用方剂
肾气丸（《金匮要略》）：地黄、山药、山茱萸、泽泻、茯苓、丹皮、桂枝、附子
右归丸（《景岳全书》）：熟地、山药、山茱萸、杜仲、枸杞子、菟丝子、肉桂、附子、当归、鹿角胶
六味地黄丸（《小儿药证直诀》）：熟地、山药、山茱萸、茯苓、丹皮、泽泻
左归丸（《景岳全书》）：熟地、山药、山茱萸、枸杞子、菟丝子、鹿角胶、龟板胶、川牛膝
知柏地黄丸（《医宗金鉴》）：六味地黄丸加知母、黄柏
肾气丸、右归丸均有温补肾阳的作用，肾气丸兼能化气行水（“益火之源，以消阴翳”），而右归丸纯补无泻，重在温补肾阳，兼益精血，即前人所谓“扶阳以配阴”之法。
六味地黄丸、左归丸、知柏地黄丸此三方均有滋补肝肾之功。
六味地黄丸为补阴的主要方剂，不仅能滋补肝肾，且能补益脾阴，为三阴并补之方。左归丸为纯甘壮水之剂，滋补力量较六味地丸为大，用于精血亏损、津液不足之证，而知柏地黄丸滋阴降火之力雄。
5. 常用中药
地黄、山茱萸、补骨脂、骨碎补、淫羊藿、肉苁蓉、狗脊、续断、桑寄生
6. 注意事项与说明
（1）熟地、山茱萸性微温，长于滋补肝肾之阴。
肉苁蓉性温，桑寄生性平，两药为平补之剂。桑寄生补肝肾而祛风湿、强筋骨。肉苁蓉补肾助阳，兼能润肠通便。
补骨脂、骨碎补、续断、狗脊、淫羊藿性温而补肾阳，其中骨碎补、续断能活血通脉，骨碎补能祛骨风，淫羊藿、狗脊能祛风湿，淫羊藿能强筋骨，狗脊能壮腰膝。
（2）痛痹、尪痹患者出现肾虚的症状及筋骨变形时可用补肾壮骨法。
由于这些患者素日阳虚阴盛，又以感受风寒湿邪中之阴邪为主，故临床所见以肾阳虚为多。在补肾时当以温补肾阳为主。
但还需注意阴阳互根、阴生阳长的相互关系，切不可妄用、过用温补药，而应阴中求阳，于补阳之中，兼顾补阴。
且补阳之药每多辛燥，容易燥伤肾阴，故要阴阳兼顾，即甘温补肾阳的药物与甘润补肾阴的药物同用，如景岳所说：“故善补阳者，必于阴中求阳，则阳得阴助，而生化无穷；善补阴者，必于阳中求阴，则阴得阳升，而泉源不竭。”
当尪痹患者在疾病某一时期表现以肾阴虚为主证时，由于其本为阳虚阴盛，故施治中切勿一味滋阴，而要阳中求阴，适当配伍补肾阳的药。
（3）大多数尪痹患者常见肾虚寒实证，临床表现为：腰膝酸痛，两腿无力，喜暖怕凉，关节疼痛、肿胀，僵挛变形，晨起关节发僵发皱，筋短骨重，肢体屈伸不利，舌苔白，脉沉尽弱，此乃肾虚为本，寒盛为标，补肾是治疗尪痹的重要治则。
但还有一部分尪痹患者在不同阶段出现肾虚标热之证，临床表现为：关节疼痛肿大，僵挛变形，屈伸不利，或局部灼热，皮色发红，喜将患肢放置被外或敷贴凉处，但久放之后又觉疼痛加重，仍欲着被喜暖，可伴有五心烦热、潮热盗汗、口干咽燥、溲黄便涩等全身症状，舌红苔薄黄或黄厚而腻，脉滑数或兼沉兼细，尺脉多沉小。
此系邪气郁久化热，本虚标实，初看似热痹，但与热痹不尽相同，治疗应根据正邪的虚实多寡，在补肾的基础上配伍清热除湿，而不能孤投清热除湿通痹之剂。
（4）有的患者需补肾阳，而又兼阴伤，阴虚有热，不宜纯补阳者，或久服补剂，虑其助火化热，应在补肾之剂中佐入知母、黄柏，取其苦以坚肾、寒以除热之意，以减少燥热之弊。
养肝补血法
1. 概念
养肝补血法即用具有养肝补血作用的药物来养血濡筋，以治疗痹证的一种方法。
2. 治疗特点
治疗平素血虚，复又感邪而患痹证者，或久痹不已，日久气虚血亏而肝血不足者。
3. 临床表现
面色萎黄，唇甲苍白，头晕耳鸣，眼目干涩，视物模糊，心悸失眠，肢体麻木，筋脉挛急，妇女月经后期，量少色淡，甚至经闭。舌质淡，脉细。
《灵枢·决气》“中焦受气取汁，变化而赤，是谓血。”血由脾胃水谷之精微所生化，行于脉中，周流全身，内至脏腑，外达皮肉筋骨，对人体各部起着营养和滋润作用。即《难经·十二难》所谓“血主濡之”。
《素问·五脏生成论》“肝受血而能视，足受血而能步，掌受血而能握，指受血而摄”。《灵枢·本脏》“血和则……筋骨劲强，关节清利矣。”
肝主藏血，肝血不足，阴液不能上承，头目失于濡养则面色萎黄、口唇苍白、头晕耳鸣、眼目干涩、视物模糊。
血虚，心失所养，则心悸失眠；血虚，四肢经筋不得濡润，则甲床苍白、肢麻筋挛；血虚，血海空虚则经少经闭，月经量少而色淡。
舌淡脉细均为血虚之征。肝肾同源，肝阴与肾阴互相资生，盛则同盛，衰则同衰，肾阴不足可致肝阴不足，而肝阴不足，亦使肾阴亏虚。
4. 常用方剂
四物汤（《太平惠民和剂局方》）：熟地、当归、白芍、川芎
当归补血汤（《内外伤辨惑论》）：黄芪、当归
5. 常用中药
熟地、当归、白药、川芎、阿胶
6. 注意事项与说明
（1）熟地味甘微温，养血生精，滋补肝肾，是最常用的滋阴补血药，辅以当归，补血养肝，佐以白芍养血和阴，川芎活血行气，四药合用，共奏补血和血之效，从而血充脉通，使营血调和、气血畅通。
当归性温主动，能补血活血，通经活络，白芍微寒主静，养血敛阴，柔肝止痛。
故寒痹宜用当归，热痹宜用白芍，由于肝血不足、筋骨失荣，而见肢体拘急、屈伸不利者，可用芍药配甘草、伸筋草。
（2）熟地性黏腻，常腻膈有碍消化，故久服熟地者，宜用砂仁拌熟地，或佐以少量砂仁。凡脾胃虚弱者，应配伍健脾和中助消化之品，以免伤脾碍胃。
凡痰湿中阻，脘腹胀满、纳少便溏者，不宜用熟地等滋腻补血药，应先健脾和胃、化痰利湿，再行养肝补血，以扶正或正邪兼顾。
（3）前人谓：“有形之血不能自生，生于无形之气”；“气能生血”。故应用补血药时，常配伍补气药，如党参、黄芪之类以益气生血，增强补血效果。
尤其是气虚血虚患者，治当补气生血，使阳生阴长、气固血充，重用黄芪为主药，大补脾肺之气，以资生血之源，辅以当归，养血和营，两药相配，能补气生血。
通经活络法
1. 概念
通经活络法即用具有通经活络作用的药物来治疗痹证的一种方法。
2. 治疗特点
不论致成痹证的原因是风、寒、湿、热之邪，还是痰浊、瘀血阻滞，或伴气、血、阴、阳之虚，都必有血脉痹阻不行，故任何痹证的治疗，除需针对病因，治以散风、驱寒、除湿、清热、化痰、活血祛瘀等法，还应辅以通经活络。
3. 临床表现
肢体关节、肌肉筋骨疼痛、麻木。
4. 常用中药
秦艽、豨莶草、络石藤、金银藤、松节、伸筋草、木瓜、海风藤、千年健、透骨草、姜黄、鸡血藤、桑枝、海桐皮、穿山龙、老鹳草。
5. 注意事项与说明
（1）根据肢体、关节、肌肉、筋骨疼痛麻木的特点、部位来选择合适的通经活络药，由于这些药在方剂组成中一般是佐使药，起辅助治疗作用，故只介绍常用药，而无代表方剂。
（2）秦艽、络石藤性微寒，豨莶草、金银藤性寒，多用于热痹。四药均有祛风湿、通经活络作用。
豨莶草入肝肾，祛风湿，生用苦寒，蒸制后甘温，兼益肝肾，去肝肾之风。金银藤清经络中风湿热邪而止痛。
（3）松节、伸筋草、木瓜、海风藤、千年健、透骨草性温，祛风湿、通经络。多用于风寒湿痹。
松节、透骨草止痛效果较好。伸筋草、木瓜舒筋活络，木瓜兼能化湿和胃。千年健祛风湿、健筋骨，且止胃痛，故痹证而有胃痛者宜用之。
姜黄、鸡血藤温通经络而活血，姜黄外散风寒，内行气血，长于治上肢痹痛。鸡血藤行气补血，用于血虚血瘀之关节疼痛，手足麻木尤佳。
（4）桑枝、海桐皮、穿山龙、老鹳草性平，均能祛风湿通经络。
穿山龙舒筋活血而有较好的止痛作用。桑枝、老鹳草可治风寒湿痹、四肢拘挛麻木。
（5）根据疼痛、麻木部位选用适宜引经药。
上肢部位以肩肘为主，可选羌活、川芎、姜黄、桂枝、桑枝；下肢部位以膝踝为主，可选牛膝、木瓜；
颈项部位，可选葛根；腰脊部位，可选桑寄生、杜仲、狗脊、老鹳草；全身可选鸡血藤、海桐皮。
注：具体治疗与用药请遵医嘱！本文选摘自《商宪敏内科方药心得》，席宁、史利卿主编，科学技术出版社出版，2010.5。本公众号仅用之进行学术交流，若有侵权请联系删除，转载请注明出处。