ASCVD合并糖尿病患者，该如何选择他汀？

本病例为冠心病合并空腹血糖受损，行介入治疗后选择匹伐他汀调脂，并结合其他规范的冠心病二级预防，实现血脂有效达标、且血糖无明显波动的治疗效果。

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杜志民教授

教授、主任医师、博士后合作导师、FESC、FSCAI。担任中山大学附属第一医院冠心病介入培训中心主任兼导师、中国医师协会心血管内科医师分会常委兼国际交流工作委员会副主任委员、中华医学会心血管病分会介入学组委员、广东省医学会心血管病分会常委、广东省医师协会心血管介入医师分会主任委员、广东省健康管理学会心血管病管理分会副主任委员、广东省医院管理学会临床科室管理分会副主任委员。

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他汀在动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）的一级预防和二级预防中都能带来实质性的获益，能显著降低心血管事件和死亡风险，因此他汀得到了各国权威指南的一致推荐。但是有证据显示他汀对血糖水平有不利影响。如一项荟萃分析^[1]显示，他汀治疗组较对照组相比新发糖尿病风险增加9%。需要指出的是，作为他汀家族的较新成员，匹伐他汀并未被纳入到上述的荟萃分析。

而随后针对匹伐他汀他汀的一系列研究显示他汀对血糖的影响并不可一概而论。一项头对头研究^[2]，比较了瑞舒伐他汀、阿托伐他汀、匹伐他汀对新发糖尿病的影响，结果显示匹伐他汀不增加新发糖尿病风险，优于阿托伐他汀及瑞舒伐他汀（P=0.001）。此外，Yamakawa等的一项研究表明^[3]，匹伐他汀对2型糖尿病患者的血糖无不良影响。而Vallejio-Vaz等^[4]对15项随机、安慰剂或其他他汀对照、平行临床试验进行荟萃分析，结果显示匹伐他汀对空腹血糖、HbA1c与对照组相比没有统计学差异。那么匹伐他汀在临床实践中表现如何？我们来看这一个真实的病例。

真实病例分享：

ASCVD合并空腹血糖受损中的他汀抉择

真实病例

本病例来自中山大学附属第二医院

病例资料

▎基本情况：

• 患者，男性，55岁，主因“反复胸闷2年余，加重1天”入院。

▎现病史：

• 患者2年余前出现活动后胸闷，于上坡时出现，休息时缓解，无夜间阵发性呼吸困难，无咳嗽，无双下肢浮肿。近1天胸闷症状加重，于平静状态下可出现，每次持续10min左右。

▎既往史：

• 高血压4年，血压最高160/80 mmHg，间断服用氨氯地平 5 mg qd。有“空腹血糖受损”病史。

▎个人史：

• 吸烟40年，每天1包。

▎体格检查：

• T 36.5℃、BP 149/85 mmHg、R 20次/分、BMI 28.2 kg/m²。神清，叩诊心界不大，HR 96 bpm，律齐，各瓣膜听诊区未及杂音，双肺未及明显啰音，双下肢无浮肿。

▎实验室检查：

• 肌钙蛋白T 13.9 pg/ml，NT-proBNP 646.1 pg/ml， 肌肝158 umol/L；尿微量白蛋白 76.4 mg/L, 尿蛋白 0.158 g/24h，K+ 4.3 mmol/L；尿酸（UA） 421 umol/L，血糖（GLU） 6.7 mmol/L,背白蛋白（Alb）35.4g /L；糖化血红蛋白（HbA1c）6.3%；总胆固醇（CHOL）3.87 mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）2.47 mmol/L。

▎冠脉造影及介入治疗：

• 冠脉呈右优势型，左主干无狭窄，前降支中段狭窄90%，D1开口狭窄50%，回旋支管壁不整，近段狭窄30%，远段狭窄20%-30%，右冠无狭窄，与前降支行支架植入术。

▎疾病诊断：

• 冠状动脉粥样硬化性心脏病、不稳定性心绞痛、心功能I级、高脂血症、原发性高血压（3级，很高危）、高血压肾病（CKD3a期）、空腹血糖受损。

▎药物治疗：

• 京可新（匹伐他汀） 2 mg qd、培哚普利 8 mg qd; 、比索洛尔 5 mg qd；

• 替格瑞洛 90 mg bid、阿司匹林 0.1 mg qd；泮托拉唑 40 mg qd。

▎3个月随访：

• 患者无胸闷气促，无肌痛。BP 128/77 mmHg、HR 62 bpm、BMI 28.2 kg/m²，心律齐、各瓣膜听诊区未及杂音，双肺未及明显啰音，双下肢无浮肿。辅助检查显示，LDL-C 1.76 mmol/L、肌酐145 umol/L、微量尿蛋白66.6 mg/L、Glu 6.4 mol/L、HbA1c 6.32%、其余AST、ALT、CK等正常。

▎治疗体会：

• 匹伐他汀针对ASCVD患者有效降脂达标，同时安全性好，不增加糖尿病风险，空腹血糖和糖基化血红蛋白有下降趋势。因此匹伐他汀尤其适用于合并糖尿病风险的ASCVD患者。

专家点评

患者男性55岁，因不稳定型心绞痛住院，造影发现前降支局限性狭窄，经支架处理后已无特殊。对于这一类患者，术后的治疗要强调两个方面，一方面是防治支架内血栓形成，另一方面是防治动脉硬化进展。该患者存在多重危险因素，如吸烟、高血压、高BMI、肌酐水平增高及糖耐量受损等，这些危险因素的控制，甚至比单纯植入支架还重要。尽管该患者血脂水平不高，但他汀作为是ASCVD防治史上里程碑式的发现，仍然有必要使用。但是他汀对血糖的不利影响也不能完全忽视。匹伐他汀在降LDL-C的同时，较少引起血糖增高，对这类病人是一个很好的选择。

匹伐他汀与其他他汀相比，同样能够降低心血管事件风险、改善冠心病长期预后，但并未增加新发糖尿病风险。基于匹伐他汀的安全性和有效性，2016年欧洲药监局对匹伐他汀欧洲说明书进行了更新，特地指出“无论是上市后研究或者前瞻性研究中，没有确切证据表明匹伐他汀会增加新发糖尿病的风险”。《中国成人血脂异常防治指南2016》在调脂药物中专门新增了匹伐他汀。2018年《循环（Circulation）》上发表的REAL-CAD研究为这一观点提供了更为充分的证据。REAL-CAD研究数据显示，4 mg匹伐他汀较1 mg治疗未增加新发糖尿病风险（4.5％vs. 4.3％，P = 0.76），再次验证了既往研究关于匹伐他汀不增加新发糖尿病风险的结论。

鉴于以上研究的结果和指南的推荐，可以说对于ASCVD合并糖尿病或者糖尿病前期患者，选择匹伐他汀既能起到有效地降脂又能避免对血糖水平的不利影响。

参考文献：

[1] Sattar N, Preiss D, Murray HM et al. Statins and risk of incident diabetes: a collaborative meta-analysis of randomised statin trials[J].Lancet, 2010,375:735-742.

[2] Choi JY, Choi CU , Hwang SY et al. Effect of Pitavastatin Compared with Atorvastatin and Rosuvastatin on New-Onset Diabetes Mellitus in PatientsWith Acute Myocardial Infarction. Am J Cardiol. 2018 Sep 15;122(6):922-928.

[3] Yamakawa T, Takano T, Tanaka S et al. Influence of pitavastatin on glucose tolerance in patients with type 2 diabetes mellitus. J Atheroscler Thromb. 2008 Oct;15(5):269-75.

[4] Vallejo-Vaz AJ, Kondapally Seshasai SR, Kurogi K et al. Effect of pitavastatin on glucose, HbA1C and incident diabetes: a meta-analysis of randomized controlled clinical trials in individuals without diabetes. Atherosclerosis 241(2), 409–418 (2015).