一手有力一手软,如何再能两手硬?——防窃血呀!

患者问:
我总是觉得左手疲软,比右手的力量差远了。有人说这是右利手的缘故,但差距也太大了吧?想当年,我的双手都是孔武有力的呢!我总觉得应该是有什么其它问题吧?
王芳军说
我看看......你的左手没有右手温暖,左臂血压也明显低于对侧,是不是有时也会头晕、感觉精力不济呀?嗯,看来有可能是“锁骨下动脉窃血综合征”,需要做做影像学检查来确诊。
患者问:
王教授,检查结果出来了,您的判断是正确的!为什么会有“窃血”?下一步该怎么办?还有可能恢复双手有力吗?
王芳军说
当然是有办法恢复的!关于这个“窃血”的问题,我可以慢慢来给你说清楚。
什么是锁骨下动脉窃血综合征?

锁骨下动脉窃血综合征(subclavian steal syndrome, SSS)是椎动脉开口近侧段锁骨下动脉(或无名动脉)狭窄和闭塞,造成椎动脉血液倒流,从而引起椎-基底动脉供血不足和/(或)上肢缺血症状的一组综合征。

上面的表述太过正规,可能会令有些朋友难以理解。我再换个浅显的说法:本来供应手臂的血管(锁骨下动脉)堵住不通了,手臂当然会缺血;这时,它“饿得不行“,就从本来供应脑部的血管(椎动脉)偷点血来维持一点基本需要。想想看,本来椎动脉是向脑部供血的,现在因为被偷而反流,脑部的血流当然也会不够,同样会出现缺血症状。另外,偷来的血毕竟有限,“食不饱而力不足”,手臂当然会疲软无力了。

锁骨下动脉窃血综合征示意图(来源于网络)

是什么原因造成的?

锁骨下动脉发生狭窄闭塞的原因,还是以动脉粥样硬化为最常见(可占90%以上);其他原因有大动脉炎、外伤、放疗后、主动脉夹层、锁骨下动脉瘤、先天发育因素(如颈肋压迫)等。

各位经常听说的“冠心病”就是动脉粥样硬化造成的,冠心病的全称即是“冠状动脉粥样硬化性心脏病”。其实,动脉粥样硬化是高血脂等原因引起的全身性疾病,只是常表现以某条血管为主而已,如颈动脉、下肢动脉、肠系膜动脉等。同样地,锁骨下动脉也可以因为动脉粥样硬化而出现狭窄或闭塞。

一般有些什么临床表现?

椎-基底动脉因为被“窃血”而出现的缺血症状,常表现为头晕、晕厥、轻瘫麻痹、感觉异常、复视、发音困难、视物模糊及黑曚等。患侧上肢的缺血症状,可表现为软弱无力、间歇性上肢活动功能受限、静息痛等。检查时可发现双上肢血压相差20mmHg以上,患肢皮温降低、脉搏减弱或无脉。

个别患者可能引起冠状动脉窃血症状,甚至可引起心源性休克。其原因是:这些患者的冠状动脉与锁骨下动脉间通过“胸廓内动脉”有沟通,心脏因此而被“窃血”,自然也会出现供血不足的症状。

如何能够检查出来?

如果出现前面说过的症状和体征,就提示有这个“锁骨下动脉窃血综合征”问题的存在。两侧手臂同时量个血压,对比一下它们的差值,诊断的指向就更明显了。当然,最终还是需要通过影像学检查来得到确诊。

CT显示左锁骨下动脉起始部明显狭窄

哪些影像检查最好呢?

通常是先做个彩色多普勒超声检查,因为它简便价廉,可测血流。不过,它缺乏直观性、整体性和可重复性,易受操作者经验影响,对锁骨下动脉起始部显示困难,容易漏诊。

这时,CT的优势就显露出来了。CT血管成像(CTA),可从不同角度显示血管细节、全貌和病变原因,准确测量病变段长度、直径及病变远端正常血管,准确测量椎动脉开口距离等重要数据,可为选择合适的支架提供依据。因此,CTA可算是治疗前的最好检查了。

相对于CTA 来说,MRA虽然有无辐射的优势,但相对费时费钱,在可靠性方面也略有缺陷,故只能作为替补或补充。

DSA能够反映病变血管的动态信息,对细小血管的分辨力高,是诊断金标准,在介入治疗时也必须进行,但由于有一定创伤,如果不做介入,则并非术前首选。

后续怎么办?

上一节提到DSA,即数字减影血管造影,是介入诊断的内容,能够明确诊断(金标准),并对病情和治疗方案进行充分评估。

根据DSA图像进行测量评估,确定治疗方案

介入治疗是解决锁骨下动脉窃血综合征的有效方法,其原理是:开通血管的闭塞处,植入支架以重建锁骨下动脉的通畅,从而恢复手臂的正常血供,并增加对脑的供血,彻底消除”窃血“的影响。

介入诊疗要注意些什么问题?

介入医生应该详细研究临床、影像资料,术前即心中有数。同时,要备齐介入器械,如导管鞘、各式导管、导丝、球囊、支架等,做好术前抗血小板处理,严格把握介入治疗的适应证。术中操作要轻柔,防止栓子脱落或夹层形成,选择合适的支架,在路径图的指引下准确定位后释放,避免覆盖椎动脉入口。术后还要积极抗血小板、抗凝治疗防止支架内血栓形成及再狭窄发生。

介入治疗过程

介入治疗后效果如何?

一般来说,介入疗效是”立竿见影“的,影像学图像可清晰显示手臂的血流恢复,椎动脉的窃血现象纠正,从逆向血流变为正向血流。患者术后即会觉得手臂”暖暖的“,力量也会大多了,而且感觉会”神清气爽“,似乎智力都上升了!

介入治疗前后DSA图像对比

介入治疗能否”一劳永逸“?

当然不能。术后还得遵医嘱,适当抗凝,并需要长期的抗血小板治疗。定期门诊复诊,及时发现问题,随时处理。另外,要注意治疗合并的糖尿病、高血压、高血脂、冠心病、脑梗死等、纠正不良嗜好(如吸烟、饮酒等),以预防再狭窄、再窃血。更细节的问题,可在介入门诊详细咨询医生。

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