用对了治病，用错了要命，你对放疗了解够多吗？
关于某种情况下要不要做放疗，在肺腾病友群的朋友可能见过我发这段话：
（1）治疗好到一定程度，放疗基本上可以一劳永逸；
（2）药物全身治疗对某一个局部病灶效果不佳而其他都还可以的时候，需要借助放疗“枪打出头鸟”；
（3）重要部位进展或者当前风险很高，没有更好的选择的时候，考虑放疗。
那么，具体来说，怎么来理解这样一个总结性的话呢？很多朋友可能才接触肺癌，或者在固定医生的指导下药物治疗一直疗效很好，没有接触过放疗，更有些早期肺癌术后的朋友自己用不到，几乎都没关注过放疗。要全面了解放疗、如何选择放疗，我们可要从头讲起。
放疗的源头是放射源，依靠的武器是电离射线（如X线，中子，质子，α或β粒子，γ射线等），接下来，我们要开讲放疗的原理，也就是电离射线杀伤肿瘤细胞的原理。
因为放疗的治疗原理就是“高能”，高能的电离射线的轰击之下损伤肿瘤细胞的DNA，从而达到干扰肿瘤细胞的代谢进而杀灭细胞的目的，甚至直接通过射线击毁肿瘤细胞。然而治疗原理相对来说简单，实际上应用的时候可没那么简单，毕竟，肺癌的原发灶或者转移灶，需要接受放疗的都长在体内，那么电离射线怎么“跳过”正常细胞而杀灭肿瘤细胞呢？大多数都知道电离射线有害，做个CT还问剂量是不是致癌呢，那么放疗用多少剂量合适？现在有这么多种射线和设备，区别在哪？
我喜欢问题，我们来一个一个解决。
答案是常规的X射线和γ射线不能跳过。X射线和γ射线是一路杀进肿瘤细胞里面的，还有部分杀穿之后一路杀出，接下来，有机会看看放疗室的铅板+混凝土的墙，这个能保证在外面陪伴病人等候的家属避免“中枪”。这“一进一出”就是化疗的副作用，像放射性肺炎、放射性食管炎等等，都是射线在路上击伤正常细胞，引起了人体的炎性反应。现在好了，一个问题没解决，反而扯出副反应的问题了，这个解决的原理在于不同方向射线叠加照射肿瘤上，还要明确放射剂量-损伤效果的关系。合格的放疗策略是能量聚焦在肿瘤上，而路径上损伤尽可能小。
（图1）
当放射源从两个方向照射的时候，两股射线叠加在肿瘤上（普通放疗），肿瘤获得的照射剂量远远高于路径上的正常细胞。但是，肿瘤不可能是平面的结构，而且，立体结构也经常是非规则的，这时候，通过三个放射源（三维适形放疗），并且用光栅将射线改变成与病灶的形状接近，就能达到进一步减少路径上损伤，并且让病灶上能量聚集更高。对于更复杂的肿瘤的形状，就需要不仅调整射线的形状与靶区一致（适形调强放疗），还要让靶区内剂量均匀而肿瘤周边剂量较低，这就是相对理想的放疗。
（图2）
如今，肺部放疗的设备又有进一步的提升，毕竟肺部是按照呼吸节律运动的，肺部的肿瘤也跟随这轻微移动，这就需要射线不仅形状在三维上对应，还要时间上跟随肿瘤的移动而适时调整（图像引导放疗/射波刀）。从局部疗效和副作用方面，设备的提升在向着打造完美的局部治疗方向发展。
当然，设备可以提升，放射方式和射线也可以有新的开发，为了尽可能“跳过”正常细胞，人们发明了内放疗（把放射性物质植入肿瘤内部或者通过组织亲和性让放射性物质自己找病灶）和质子、重离子射线放疗，后面还会详细讲到。
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这个问题的具体答案，要结合设备的精准度和放疗的目的以及放射的部位综合考虑。大原则来说，剂量要控制在路径上的体细胞尽可能不会出现DNA损伤，而聚焦之后的肿瘤细胞DNA会被损伤，甚至肿瘤细胞直接被射线杀灭。上一个问题留下个尾巴，放射剂量-损伤效果的关系，这里说更合适。
人体接受的放射线剂量达到一定程度之后开始出现患癌风险增加，更进一步引起DNA损伤（射线路径上的细胞炎性反应或者致癌），再高就会引起细胞直接死亡。
放疗分为内放疗和外放疗，内放疗治疗当前除了植入碘125粒子和注射锶89（氯化锶可以在骨转移创面沉积，用于局部治疗）之外还没有更多的，主要引起大家区分不开的是外放疗，从射线考虑，当前主要有以下射线用于放疗：
X射线：作为最早被发现的电离射线、最早被研究和应用的电离射线，也是最早用于肿瘤治疗、当前设备种类最多、应用最广泛的射线。（关于X射线的放疗设备，前面已经讲了普通放疗、三维适形、适型调强、图像引导，后续讲治疗选择里还会说到）
γ射线：直到20世纪70年代才被发现的一种宇宙中广泛存在的高能的射线，迅速被应用于医疗界，如今放疗常用的γ刀（伽马刀）以及内放疗的植入碘125粒子，还有正电子放射断层造影术（PET）都是用的伽马射线。
以上都是电磁波，而下面要说是实体粒子射线。
α射线：氦离子流，穿透力太弱，基本上没有放疗作用。
β射线：电子流，当前的放疗应用只有用于骨转移的锶89放射此射线。
质子射线：其实就是氢原子被电离之后再加速形成的射线流，有别于传统放疗的X射线和γ射线，在肿瘤细胞的抗性方面，对质子更不容易耐受。在副作用方面，X射线和γ射线在照射路径中全程分散释放能量（沿途爆破）——即进入人体后辐射剂量迅速增加达到最大，随后缓慢降低。这使得放射路径上，处于肿瘤之前的正常组织受到了比肿瘤处更大的照射剂量，而处于肿瘤之后的正常组织也要受到相当大剂量的照射，质子射线的特点是在照射路径的末端才释放大部分能量（定点爆破）——即质子射线在进入人体后只会释放极低能量，而在达到肿瘤区域后辐射剂量迅速升高，形成超高的能量峰，并释放剩余所有能量，穿越肿瘤区域后质子线的剂量陡然降低至零。
重离子射线：即加速后的质量数大于4（原子序数大于2）的离子构成的射线，由于原子量高于氢原子（质子）以及构成α射线的氦离子，也高于中子（当然，中子没有原子量，准确的说是1个重离子的质量高于1个中子），所以称为重离子。在特性方面，重离子和质子相对接近，二者共同的要求都是新而少的设备和必须定位精准，否则这个定点高能爆破打在正常细胞上可不是闹着玩的。当然二者还有一个共同点，高昂的治疗费用。
中子射线：原本写到这的时候，想说现在人类还没有能力控制中子射线（核弹爆炸以及核燃料棒的主要辐射）用于肿瘤的放疗，看，图都准备好了。
结果查了一下资料发现，首次中子放疗临床试验始于1951年，距今如此遥远而至今应用寥寥，我们还是不说中子了。
从原理上说完这些放疗的基础知识，我们应该全面的总结一下放疗到底是什么。
放疗是局部治疗，即只对锁定的病灶可能有效，有效率根据病理类型的不同而具有较大的差异。放疗仅仅是局部治疗，需要全面考虑肿瘤是否有其他病灶、是否可能因为单纯局部治疗而新增转移等，因此，放疗与包括化学、靶向、免疫在内的全身治疗需要结合考虑，单纯的放疗在一定范围内可能延长生存期，但对于患者个人来说，也可能因为放疗后出现新增转移（姑且认为对放疗范围内的病灶都有效）而不能延长生存期，肺癌的治疗一定要有整体观念，不是选择放疗就足够了。与此同时，很多晚期肺癌出现原发灶或者转移灶的位置无法进行手术、消融等治疗，当局部病情迅速进展时，放疗是肺癌治疗过程中一个无可替代的局部治疗，经常能在关键时刻力挽狂澜，或者在全身治疗过程中锦上添花。具体如何让化疗发挥最佳效果呢？
该讲如何选择放疗了，从头讲起（头部放疗）。
我们看一下这三个选择放疗的原则：
（1）治疗好到一定程度，放疗基本上可以一劳永逸；
（2）药物全身治疗对某一个局部病灶效果不佳而其他都还可以的时候，需要借助放疗“枪打出头鸟”；
（3）重要部位进展或者当前风险很高，没有更好的选择的时候，考虑放疗。
1、头部放疗往往在这三个情况中都会出现，尤其是第三种情况，别的位置经常是先看看药物效果，除非是骨转移过于疼痛，而脑实质转移灶经常是在发现的时候就有两个是否尽快放疗的因素——脑转移症状和转移位置的进展后风险，这两个因素满足其一的时候，一般主治医生就会给出尽快去放疗科就诊的建议。介于脑转移瘤手术在非寡转移的晚期肺癌中非常少，脑实质转移灶的放疗还是经常要面对的选择题，选择的考虑因素包括：
数量：多发转移（这个是非常多的，多到数不过来）一般选择全脑放疗，如果有个别较大可能局部适形或调强，当然，还没有多到前面那个程度，如今有射波刀、tomo刀等高精度放疗设备的应用，选择也更多。
大小：当数量较少的时候，脑转移灶的放疗的选择需考虑大小问题。大小适中（0.5-3cm）可以考虑伽马刀，不过要注意的是伽马刀基本上没有给后续再做局部治疗留有余地，所以一定要结合全身的治疗状况考虑；病灶较大（大于3cm）往往选择三维适形或者其他X射线的放疗。
2、肺部原发灶的放疗比较单纯，关键时候给关键的一刀，这个关键的时候一般是病灶小到一定程度又没有手术机会。常规同步放化疗、序贯放化疗，照本宣科的方式不提倡。还有一个可能用到原发灶局部放疗的就是，病灶玩命长，不去管管就要闹翻天了，这时候不得不用放疗限制一下（有一定机会）延长生存期。关于治疗设备的选择，三维适形、调强、射波刀都是可以考虑的，设备远不如医生对放疗时机的判断更为重要，只是先进的设备更容易避免严重副反应。
3、肺部转移灶和胸腔内、锁骨上、颈部淋巴结转移灶，这个往往是发现某个病灶比较有个性的时候，来个“枪打出头鸟”。设备上也没什么太多的讲究，只是病灶比较小的时候还是尽可能选择精准的，同时，有些时候是跟随者原发灶的放疗来同步考虑。
4、骨转移灶，这个也比较复杂，列个表吧：
5、肝转移，这是一个很少放疗的位置，如果出现某个好事的“出头鸟”，往往也是选择穿刺活检+消融，只有在位置不适合消融的时候才会谨慎考虑放疗。
6、肾转移，一般是考虑病理类型，相对敏感的小细胞肺癌、转移灶比较少或者进展比较快的时候较多的时候选择放疗，而非小细胞肺癌的肾转移则要更多结合全身治疗，谨慎选择放疗。
7、肾上腺转移，肺癌的肾上腺转移需要非常谨慎考虑放疗，一般是局部进展较重，不得不放疗再考虑，否则还是更多依靠全身性的治疗。
以上就是对不同位置的病灶放疗选择时机的解释，在肺癌的治疗中，绝不存在“这个药好不好”、“这个治疗效果怎么样”，只有限定了病情，综合考虑之后，才能有正确的判断之下给出合理的选择，放疗亦是如此。不要看到放疗对大部分病灶的缩小效果很好，就盲目选择放疗，尤其是质子、重离子、粒子植入等价格昂贵的放疗方式；也不要看到病友放疗后出现放射性肺炎、放射性食管炎等就极度抗拒放疗，反而错过治疗的最佳时机。
愿各位都能在治疗的关键时刻做出正确的抉择！
下附放疗的过程，有需要的患者/家属可以收藏，有备无患！
放疗的一般过程
1. 征求考虑整体治疗策略的主治医生，对于局部是否有做放疗的必要性作出评估；
2. 确定有放疗的必要性或者可以考虑放疗，看放疗科医生，确定放疗的可行性、获益机会；
3. 决定放疗后由放疗科医生制定具体放疗计划，包括根据病灶位置、癌种、肿瘤大小做出射线选择和设备选择（X射线有新设备射波刀、tomo刀等），制定总剂量（想象成蛋糕总共用多大）和剂量分割（一天一块，蛋糕分成多少份）；
4. 治疗中出现副作用或肿瘤相关并发症，由放疗科医生、原主治医生、或者对应科室的医生处理，必要时由放疗科决定是否调整方案甚至停止放疗；
5. 放疗结束后按照放疗科医生的医嘱按时复查，并有放疗科评估疗效，由原主治医生安排后续治疗。
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