慢性肾脏病：KDOQI临床饮食指南，减慢肾功能退化
全球约有10%的人患有慢性肾脏病（CKD）,[1] 每年死于肾脏病的患者有500-1000万人。[2] 心血管有关疾病死亡是CKD患者最大的死亡原因,大约50%的CKD 4-5 期患者同时患上心血管疾病，而大概40%的CKD患者是死于心血管病的。[3]
对于CKD有个重要的指标，称为肾小球过滤率（GFR），也就是单位时间内两肾生成滤液的量称为肾小球滤过率，正常成人为90-125ml/min （1.73m2）左右，当CKD出现，肾功能就减弱，肾脏过滤能力就下降。根据肾小球过滤率,CKD分为5期。
在末期肾脏病阶段，患者肾功能差不多完全丧失，患者需要一周数次进行维持性血液透析（MHD，简称血透）或腹膜透析（PD，简称腹透），取代肾脏清除身体的代谢废物，当尿毒素不断增加，患者的生还率就寄望在肾脏移植了。
肾脏功能包括调节着体内代谢产物、水分、酸碱度和电解质的排泌和再吸收，还有生成包括维生素D和促红细胞生成素（EPO）等荷尔蒙。 肾脏过滤血液，有用的营养物质会留下来，没有用的代谢物排出体外，而肾脏的基本功能由肾单位进行，肾单位的数目出生后就不会再增加，称为“肾单位禀赋”（nephron endowment），健康人群平均肾单位在100万左右，但人与人之间分别很大，少的只有约20万而多的超过200万，相差10倍。[4] 2018年对日本受试者的研究，[5] 分析了53名受试者的肾脏，发现CKD患者的肾单位数目较少，而GFR跟肾单位有正向关系，eGFR<60ml/min的CKD3期以上患者，肾单位都显著较少。
肾单位只会减少不能增加，抽烟、喝酒、缺少运动、衰老、炎症和引致炎症的饮食都无时无刻在减少你正常运作的肾单位，所以CKD的肾脏机能衰退是不能逆转的疾病，而且当肾单位不断减少，每一个肾单位承受的过滤压力不断增加（hyperfiltration），加速肾单位的损伤，所以一旦出现CKD和肾单位减少，退化过程不是逐步的，而是加速恶化的过程。CKD治疗的目标是减慢疾病进程，控制CKD的并发症，降低死亡率。饮食营养对于减慢病情的进展，改善血脂降低患者的并发症死亡率有很大帮助。
本篇只介绍确诊CKD患者的饮食和营养，没有确诊CKD但希望预防CKD，希望知道谁是高危人群，有什么可以做从而降低患上CKD的风险，留到下一篇介绍。
KDOQI的饮食指南
2020 年9 月，美国国家肾脏基金会（NKF）肾病预后质量倡议（KDOQI）发布《KDOQI 慢性肾病营养临床实践指南2020 更新版》（“指南”）。[6] KDOQI的这份指南制定耗时5年，以系统性回顾的方式（包括了531份研究文献），和循证方法对包括CKD的1-5期患者，也包括终末期肾病或晚期慢性肾脏病患者,和肾移植患者提供营养和饮食有关的指导。包括了6 个领域：营养评估、医学营养治疗、膳食蛋白质和能量摄入、营养补充剂、微量营养素和电解质。我国四川大学华西医院的学者在2021年2月也发表了对该指南的解读（“解读”），[7] 本文参考了指南和解读，也加上我个人的解读，希望对CKD患者的饮食营养补充有参考意义。
蛋白质
KDOQI对蛋白质摄入建议，倾向于低到极低蛋白饮食。在CKD3-5期患者，建议是0.55-0.6g/kg体重，每天不能超过约180g的瘦肉或同等的蛋白质，也推荐极低蛋白质0.28-0.43g/kg体重的蛋白质，差不多在上面的肉类基础上再减半，但需要补充酮酸等以防个别关键氨基酸等不足。
在KDOQI发布有关蛋白质建议后，国际肾脏营养及代谢学会（International Society of Renal Nutrition and Metabolism）也发布了评论，认同KDOQI的营养和饮食建议，但提出了一点建议，大意是KDOQI对蛋白质在糖尿病患者和非患者的蛋白质建议摄入量太复杂了，其实一刀切（streamlined）就好，建议临床医生使用0.6-0.8g/kg体重为统一不同病因的标准，但最好还是把目标设在0.6g/kg体重。[8]
KDOQI没有对CKD1-2期患者在日常饮食中多少蛋白质有提出建议，但在其他关于CKD的研究都发现，虽然高蛋白饮食对非CKD患者不会增加患上CKD的风险，但尽管只有轻度肾脏功健康问题的人群，蛋白质就会增加CKD的病情进展，所以文献回顾认为对于所有CKD患者，都应该限制蛋白质，而在CKD1-2期患者，情况稳定没有蛋白尿症状的饮食中蛋白质可以在<1.0g/kg体重，但每个患者都需要个别评估，没有放之四海而皆准的标准。[9]
KDOQI没有对蛋白质的来源有具体建议，表面上是动物蛋白和植物蛋白都可以，但是否真的如此？我们下文介绍饮食部分再谈。
维生素的建议
KDOQI对维生素的建议，不需要补充维生素A,E和叶酸。 但缺乏叶酸或B12的CKD1-5D患者，应该补充到正常水平。
维生素C可以“低补”，达到每天的RDA，也就是男性90mg，女性75mg就可以了，主要还是考虑到肾功能问题下，维生素C多了怕出现毒性，从临床研究也没有发现维生素C对CKD有太大帮助。
维生素D在人体合成的最后阶段需要在肾脏，CKD患者的肾功能受损可能影响人体的维生素D代谢，KDOQI建议缺乏维生素D的CKD患者补充到足够水平。饮食来源的维生素D太低基本上可以忽略不计，所以只能用补充剂维生素D3（cholecalciferol）或D2麦角钙化醇（ergocalciferol）了。
维生素K的补充则需要注意是否在使用抗凝药物。
对矿物质和欧米茄3的建议
关于矿物质，指南的建议是当CKD 3-4患者没有补充维生素D时，应该每天补充800-1000mg的钙，而透析患者需要调整饮食或补充剂来源的钙和维生素D，避免高血钙的情况。
指南对于饮食中磷没有硬性的指标，反而建议当饮食限制磷的摄入时，应该考虑不同食物的磷的生物利用率是不一样的。如果患者的磷过低，还需要补充磷。
指南对于饮食中的钾也没有硬性指标，但建议调整饮食，把血清钾水平控制在合理水平范围。医生应该按患者的个别情况决定是否需要钾的补充剂（因为钾可以平衡钠，影响心血管健康）。
指南对于钠的指引就非常清楚了，CKD3-5D,也包括换肾后患者都要限制每天钠<2.3g,减少钠的摄入是对健康有帮助的生活习惯。
KDOQI对欧米茄3的看法虽然是CKD5D患者不需要（不常规使用），但建议CKD3-5期患者补充每天1.3g – 4g的欧米茄3脂肪以改善血脂指标，具体需要注意的是4g的欧米茄3，在60%纯度的鱼油等于6.7g，低配的1.3g是约2.16g鱼油。我个人不建议使用低于60%纯度的鱼油，低纯度鱼油非欧米茄3脂肪太多，而很多非欧米茄3脂肪，例如饱和脂肪和欧米茄6脂肪等对健康可能有反效果。
CKD的饮食
指南直接建议的饮食是控制卡路里的摄入，实行地中海饮食，多处地方强调需要增加蔬菜水果，间接建议的饮食包括以素食为主的饮食结构。
指南建议所有CKD患者（1-5D）控制饮食卡路里在25-35 kcal/kg，也就是60kg体重的就不应该摄入超过2100卡路里。而饮食结构则强调非透析，非肾移植成人患者都应该实行地中海饮食，因为地中海饮食对改善血脂有帮助，在CKD1-4期患者应该增加蔬菜和水果的饮食，对降低体重，改善血压和“酸负荷”有帮助。
指南中有一个重要的饮食指标 – “酸负荷”（acid load或NEAP）。 血液中的酸碱稳态是通过肾脏的酸化功能（acidification）维持的，当肾功能受损，剩下的肾单位需要进行的酸化功能就增加负荷，对肾功能会进一步损害。
指南建议CKD1-4期患者的饮食中增加蔬菜和水果，从而减慢肾脏功能衰退的速度。而CKD3-5D期患者需要维持血清碳酸氢盐（serum bicarbonate）水平，通过补充碳酸氢盐、柠檬酸（柠檬酸代谢物为碱性的）和柠檬酸钠等降低NEAP, 慢肾脏功能衰退的速度。
大众理解营养素含量过于理论化，只关注食物含多少量的营养素，但忽略了生物获得率（bioaccessibility）,指南指出植物含的磷的生活获得率低于20%-50%，而动物源食物的磷含量则有40%-60%，这些都是有机磷，而添加到加工食品的是无机磷，生活获得率是100%，例如一罐可乐就添加了60mg的无机磷。加工类食物和快餐食品，包括指南点名的烘焙食品和加工肉类，越来越多含有添加的有机磷，目的在于改善味道，质地和颜色等，指南提醒大众需要减少含无机磷的加工类食物，因为天然食物除了含有的是有机磷之外，微量营养也更多。指南建议CKD患者更多在家里煮食，食物经过水煮后可以减少磷的含量。 临床研究也发现CKD4期患者只需要实行7天的素食已经大大降低了血清磷。
早年有临床建议CKD患者不要吃蔬菜和水果，因为钾含量太多，现在已经发现这些建议都是没有证据支持的。 指南指出研究证据关于膳食中的钾是多还是少对CKD患者的死亡率，没有一致的证据，指南引用对CKD2-4期患者的流行病学研究发现，尿液排出钾（反映膳食中钾含量）最低的几组患者，死亡率增加53%。这不应解读为钾本身降低CKD死亡风险，而更多可能是含钾的食物更能降低死亡风险，而含钾多的食物也是蔬菜和水果。
地中海饮食是指南推荐的饮食，因为在回顾了众多关于不同饮食对CKD影响的研究后，指南认为“只有地中海饮食，蔬菜和水果丰富的饮食有足够证据可以在指南中作推荐”。
所以考虑了蔬菜水果来源的磷的生物获得率较低，蔬菜水果的卡路里较低，蔬菜水果可以的蛋白质也较少，也考虑了尽管CKD患者需要控制钾含量的饮食等因素，指南都是建议CKD患者以蔬菜水果为主的饮食，只有这样的饮食可以减慢CKD的疾病进程，有效控制血脂和体重，降低CKD最终的死亡率的饮食结构。
总结
CKD的肾功能衰退是不能逆转的，患者需要通过饮食营养调整减慢肾病的病情进展，减少相关的健康问题，根据KDOQI指南：
1 控制饮食卡路里在25-35 kcal/kg ；
2 CKD的患者，除了透析患者，在饮食上都应该减少蛋白质；
3 增加蔬菜和水果，欧米茄3丰富的鱼类，实行地中海式的饮食对CKD的病情有帮助，有助控制体重，减少酸负荷，减少磷的摄入和吸收等；
4 CKD患者可以补充每天1.3g – 4g的欧米茄3，也就是大概2g-6g含约60%欧米茄3的鱼油，可以改善血脂；
5 CKD患者应该检查维生素D，缺乏时补充维生素D到足够水平；
6 没有补充维生素D的患者，可能需要补充钙，每天800mg – 1000mg；
7 维生素C需要确保每天男性90mg，女性75mg的摄入量
免责声明：
本文内容仅作为科普知识提供，不能代替医生的治疗诊断和建议。文章内容中涉及医学的部分均来源于参考文献。
参考
[1] Lozano, R., Naghavi, M., Foreman, K., Lim, S., Shibuya, K., Aboyans, V., Abraham, J., Adair, T., Aggarwal, R., Ahn, S. Y., Alvarado, M., Anderson, H. R., Anderson, L. M., Andrews, K. G., Atkinson, C., Baddour, L. M., Barker-Collo, S., Bartels, D. H., Bell, M. L., Benjamin, E. J., … Memish, Z. A. (2012). Global and regional mortality from 235 causes of death for 20 age groups in 1990 and 2010: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2010. Lancet (London, England), 380(9859), 2095–2128. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(12)61728-0
[2] Luyckx, V. A., Tonelli, M., & Stanifer, J. W. (2018). The global burden of kidney disease and the sustainable development goals. Bulletin of the World Health Organization, 96(6), 414–422D. https://doi.org/10.2471/BLT.17.206441
[3] Jankowski, Joachim & Floege, Jürgen & Fliser, Danilo & Böhm, Michael & Marx, Nikolaus. (2021). Cardiovascular Disease in Chronic Kidney Disease: Pathophysiological Insights and Therapeutic Options. Circulation. 143. 1157-1172. 10.1161/CIRCULATIONAHA.120.050686.
[4] Hoy, W. E., Douglas-Denton, R. N., Hughson, M. D., Cass, A., Johnson, K., & Bertram, J. F. (2003). A stereological study of glomerular number and volume: preliminary findings in a multiracial study of kidneys at autopsy. Kidney international. Supplement, (83), S31–S37. https://doi.org/10.1046/j.1523-1755.63.s83.8.x
[5] Kanzaki, Go & Puelles, Victor & Cullen-McEwen, Luise & Okabayashi, Yusuke & Tsuboi, Nobuo & Shimizu, Akira & Yokoo, Takashi & Bertram, John. (2018). FP273TOTAL NEPHRON NUMBER AND SINGLE NEPHRON GFR IN CKD SUBJECTS. Nephrology Dialysis Transplantation. 33. i123-i123. 10.1093/ndt/gfy104.FP273.
[6] Ikizler, T. A., Burrowes, J. D., Byham-Gray, L. D., Campbell, K. L., Carrero, J. J., Chan, W., Fouque, D., Friedman, A. N., Ghaddar, S., Goldstein-Fuchs, D. J., Kaysen, G. A., Kopple, J. D., Teta, D., Yee-Moon Wang, A., & Cuppari, L. (2020). KDOQI Clinical Practice Guideline for Nutrition in CKD: 2020 Update. American journal of kidney diseases : the official journal of the National Kidney Foundation, 76(3 Suppl 1), S1–S107. https://doi.org/10.1053/j.ajkd.2020.05.006
[7] 程改平, 秦伟, 刘婧, & 柳园. (2021). 《kdoqi慢性肾脏病营养临床实践指南2020更新版》解读. 中国全科医学, 24(11), 1325-1332,F01.
[8] Kistler, B. M., Moore, L. W., Benner, D., Biruete, A., Boaz, M., Brunori, G., Chen, J., Drechsler, C., Guebre-Egziabher, F., Hensley, M. K., Iseki, K., Kovesdy, C. P., Kuhlmann, M. K., Saxena, A., Wee, P. T., Brown-Tortorici, A., Garibotto, G., Price, S. R., Yee-Moon Wang, A., & Kalantar-Zadeh, K. (2021). The International Society of Renal Nutrition and Metabolism Commentary on the National Kidney Foundation and Academy of Nutrition and Dietetics KDOQI Clinical Practice Guideline for Nutrition in Chronic Kidney Disease. Journal of renal nutrition : the official journal of the Council on Renal Nutrition of the National Kidney Foundation, 31(2), 116–120.e1. https://doi.org/10.1053/j.jrn.2020.05.002
[9] Ko, G. J., Obi, Y., Tortorici, A. R., & Kalantar-Zadeh, K. (2017). Dietary protein intake and chronic kidney disease. Current opinion in clinical nutrition and metabolic care, 20(1), 77–85. https://doi.org/10.1097/MCO.0000000000000342
#慢性肾脏病##低蛋白饮食##肾炎##血液透析#