国家卫生健康委「新型冠状病毒肺炎」重型及危重型诊疗方案（试行第一版）

2019 年 12 月以来，我国陆续出现新型冠状病毒感染引起的以肺部病变为主的新型传染病 (COVID-19)。临床主要表现为发热、干咳、乏力、气促等。部分患者肺部病变进行性加重，进展迅速。为规范重型及危重型新型冠状病毒肺炎（NCP）的临床诊疗，提高救治成功率，降低病死率，在国家卫生健康委员会发布的《新型冠状病毒肺炎诊疗方案（试行第五版修正版）》基础上，特制订该诊疗方案。

一、适用人群

符合国家卫生健康委员会《新型冠状病毒肺炎诊疗方案（试行第五版修正版）》中诊断为重型和危重型的病例。

（一）重型：

符合如下任何一条：

1. 呼吸窘迫，RR ≥ 30 次/分；

2. 静息状态下，指氧饱和度 ≤ 93%；

3. 动脉血氧分压（PaO₂）/吸氧浓度（FiO₂）≤ 300 mmHg。

尚未达到上述重型诊断标准，但肺部影像学显示短期内病灶明显进展＞50% 者，建议按重型处理。

尚未达到上述重型诊断标准，但年龄＞70 岁、合并糖尿病、结构性肺病，以及免疫抑制人群，应密切观察病情进展，必要时按重型处理。

（二）危重型：

符合以下情况之一者：

1. 出现呼吸衰竭，且需要机械通气；

2. 出现休克；

3. 合并其它器官功能衰竭需收入重症监护病房（ICU）治疗。

二、重型及危重型病人的诊疗

（一）临床预警指标

重型及危重型病例需进行生命体征、SpO₂、意识状态及临床常规器官功能评估。根据病情监测血常规、尿常规、生化指标（肝肾功能、血糖、电解质、乳酸脱氢酶等）、心肌损伤标志物、C 反应蛋白、降钙素原、凝血功能、动脉血气分析、心电图及胸部影像学。

此外，以下指标变化应警惕病情恶化：

1. 外周血淋巴细胞计数进行性降低；

2. 淋巴细胞中 B 淋巴细胞明显降低，CD4 及 CD8 T 细胞不断下降；

3. 外周血炎症因子如 C 反应蛋白进行性上升；

4. 高分辨 CT 显示病变范围快速扩大。

（二）治疗

1. 治疗原则：

卧床休息，支持治疗，保证充分热量；维持水、电解质与酸碱平衡。及时行氧疗及呼吸支持，预防和治疗并发症。

2. 氧疗与呼吸支持：

（1）低氧血症患者，PaO₂/FiO₂在 200 ~ 300 mmHg

1）应接受鼻导管或面罩吸氧，并及时评估呼吸窘迫和（或）低氧血症是否缓解。建议鼻导管氧流量一般不超过 5L/分；面罩氧疗氧流量一般 5 ~ 10L/分。

2）经鼻高流量氧疗（HFNC）：当患者接受鼻导管或面罩吸氧后呼吸窘迫和（或）低氧血症无改善，可考虑使用经鼻高流量氧疗。

经以上氧疗支持 2 ~ 6 小时，如病情无改善，可改为无创机械通气（NIV）或有创机械通气。

（2）低氧血症患者，PaO₂/FiO₂在 150 ~ 200 mmHg

首选 NIV 治疗，观察 2 h，如果病情无改善，及时终止 NIV 改为有创机械通气。

（3）低氧血症患者，PaO₂/FiO₂小于 150 mmHg

1）有创机械通气

按照规范实施保护性机械通气。

2）肺复张

有创机械通气 FiO₂高于 0.5 才可达到氧合目标时，可考虑肺复张治疗，肺复张前需做可复张性评价，评价手段包括超声、P-V  曲线、电阻抗成像（EIT）等。

3）俯卧位

对 PaO₂/FiO₂小于 150 mmHg 患者建议实施俯卧位通气。

4）有创机械通气撤离

患者经治疗后若病情改善，且神志清醒、循环稳定，可考虑评估启动撤机程序。

（4）体外膜肺氧合（ECMO）应用建议

1）ECMO 启动时机

在最优的通气条件下（FiO₂≥ 0.8，潮气量为 6 ml/kg 理想体重，PEEP ≥ 10 cmH₂O），如果无禁忌证，且满足以下条件之一：

a)PaO₂/FiO₂＜50 mmHg 超过 3 h；

b)PaO₂/FiO₂＜80 mmHg 超过 6 h；

c)FiO₂ 1.0，PaO₂/FiO₂＜100 mmHg；

d)动脉血 pH＜7.25 且 PaCO₂＞60 mmHg 超过 6 h，且呼吸频率＞35 次/分；

e)呼吸频率＞35 次/分时，动脉血 pH＜7.2 且平台压>30 cmH₂O；

f)严重漏气综合征；

g)合并心源性休克或者心脏骤停。

2）ECMO 禁忌证

合并无法恢复的疾病，存在抗凝禁忌，在较高机械通气设置条件下 [FiO₂＞0.9，平台压＞30 cmH₂O]，机械通气超过 7 天，年龄大于 70 岁，免疫抑制，存在周围大血管解剖畸形或者病变等。

3）ECMO 治疗模式的选择

一般选择 VV-ECMO 模式。当出现循环衰竭时应判断其原因，以决定是否需要 VA-ECMO 的模式。

3. 循环支持：

应遵循组织灌注导向的血流动力学治疗原则，在容量管理上，应当努力保持满足组织灌注的最低容量，以避免容量过负荷加重肺损伤。肺部病变严重及呼吸支持条件高，容易发生急性肺心病，应当密切监测右心功能，积极肺复张，降低肺循环阻力。

NCP 患者可合并心肌酶显著升高，需要密切监测心脏功能，警惕心源性休克。

4. 营养支持治疗：

NCP 患者应进行营养风险筛查，监测评估水、电解质与酸碱平衡，监测血糖、尿素氮、甘油三酯，评估患者营养状况。建议每日热卡摄入大于 20kcal/kg，途径首选胃肠内营养。

5. 抗病毒治疗：

目前没有充分的循证医学证据证明现有抗病毒药物对冠状病毒有效，发病 10 天内可试用洛匹那韦/利托那韦，疗程不超过 2 周。服药期间应密切监测药物不良反应以及与其他药物间的相互作用。

6. 人免疫球蛋白（IVIG）：

目前没有充分的循证医学证据支持 IVIG 对冠状病毒有效，危重患者酌情应用。

7. 恢复期血浆：

目前没有充分的循证医学证据支持应用恢复期血浆，如应用恢复期血浆，应检测血浆中保护性抗体滴度水平。

8. 糖皮质激素：

目前没有充分的循证医学证据支持应用糖皮质激素，应慎用。

（1）适应证：影像学证实肺炎合并影像学快速进展，且静息未吸氧状态下 SpO₂≤ 93% 或呼吸急促（呼吸频率 ≥ 30 次/分）或 PaO₂/FiO₂≤ 300 mmHg。

（2）以下情况慎用：

1）正接受治疗的糖尿病患者；

2）甲泼尼龙、氢化可的松、地塞米松或其他赋形剂过敏；

3）难治性高血压；

4）癫痫或谵妄状态；

5）青光眼；

6）近 3 个月活动性消化道出血；

7）难以纠正低钾血症；

8）继发细菌或真菌感染；

9）免疫抑制状态（如化疗/放疗/术后一月内， HIV 感染）；

10）严重淋巴细胞减低（外周血淋巴细胞绝对值小于 300/ul）。

（3）用法用量和疗程：糖皮质激素用量一般不超过相当于甲泼尼龙 80 mg/日，疗程一般不超过 5 天。

9. 抗细菌治疗：

根据患者临床和影像学表现，如考虑合并细菌感染，建议按照中华医学会呼吸病学分会《中国成人社区获得性肺炎诊断和治疗指南（2016 年版）》合理选择抗菌药物。若条件许可，应积极行呼吸道病原体监测，进行针对性的抗感染治疗。如 90 天内有抗菌药物应用史、住院时间超过 72 小时、或既往存在结构性肺病，抗菌药物选择应考虑覆盖耐药菌。

10. 静脉血栓栓塞症（VTE）的风险评估与预防：

NCP 患者常合并凝血功能异常，且由于卧床时间增加，需关注 VTE 风险，酌情抗凝治疗。

11. 中医中药治疗：

参照《新型冠状病毒肺炎诊疗方案（试行第五版修正版）》。

12.多器官功能的评估与保护：

NCP 患者可能合并多器官功能损害，包括颅脑、肾脏、消化道、凝血功能损害等，治疗中应当密切评估器官功能，加强器官支持。

三、转出重症病房标准

1. 呼吸功能恢复良好，无需机械通气辅助；

2. 循环稳定，无血管活性药物；

3. 无其他急性进展器官功能障碍。

编辑｜马腾 智