观点 | 哪些心电图“早期复极”人群是高危患者？
*仅供医学专业人士参考
早期复极(early repolarization, ER)也称为“J波”或“J点抬高”，一直以来用于表征心电图(electrocardiogram, ECG)上QRS-T波的变异。大多数文献将心电图上存在ER定义为在2个相邻导联上出现J点抬高0.1mV及以上，呈顿挫或切迹的波形。
长期以来，人们认为早期复极化（ER)和J波是良性的心电图表型，通常出现在年轻健康人和运动员身上。事实上，并非所有的J波都是良性的。Haissaguerre等专家首次报道了存在早期复极化的人的室颤发生率，明显高于无早期复极化的人群。
随着研究的深入，人们逐渐发现：ER与各种心脏疾病患者的恶性室性心律失常有关。
究竟哪些“早期复极”人群是高危患者？近期，Trends in Cardiovascular Medicine杂志发表了一篇文章进行了阐述，一起来看看吧。
研究介绍
Brugada综合征（BrS)的特点是：
在右心前导联出现特定的J点升高，这种心电图模式最初被认为是右心室的ER。Antzelevitch等人指出，BrS和特发性室颤伴ER（ER综合征：ERS)应该归属于同一类别的J波综合征。
实际上，BrS和ERS中的J点抬高的导联不同的。
BrS的J点抬高出现在右心前导联，而ERS的显著J波出现在下导联或侧导联。
因此，BrS和ERS这两种综合征的诊断标准是不同的。
BrS的诊断非常简单：如果患者有1型心电图（凹陷型ST段抬高），无论是否有症状、家族史和VF，都可以诊断为BrS。
2016年，Antzelevitch 等人提出了一个新的基于积分系统的BrS 诊断标准。根据评分系统分为3类：可能/不确定的 BrS，可能的BrS和非诊断性。使用这个评分系统，如果患者只有自发的1型心电图，就可以被诊断为可能/不确定的BrS。因此，检测1型心电图对BrS的诊断非常重要。
ERS的诊断也是基于心电图的发现，然而，该诊断有一个局限性。
1、根据2013年发表的专家共识声明，
如果患者有J波（≥1毫米且≥2个连续导联)
并曾经发生室颤或心脏猝死，
就可以诊断为ERS。
2、有J波的无症状者一般归为ER 模式，
也就是有相应的心电图表现但不存在心律失常症状。
Antzelevitch等人提出了用于诊断ERS的上海评分系统：根据积分将ERS患者分为3类，即可能/不确定、可能和不能诊断。如果患者有室颤和高J波（≥2毫米)，可以诊断为ERS。如果患者有高J波，但没有症状、PVC或家族史，则被归为不能诊断。
既然无症状的1型心电图患者可以被诊断为BrS，为什么无症状的高J波者不能被诊断为ERS?
要回答这一问题，首先要看Brugada心电图和J波的发生率。
据报道，在普通人群中，Bruqada心电图的发生率约0.3%，但在普通人群中，ER的发生率高达20-30%。因此，如果仅根据心电图进行诊断，会有很多ERS者。
其次，要看无症状者的新发室颤的发生率。
据报道，无症状的BrS患者的室颤发生率为0.5%/年；然而，ER患者的发生率非常低：Rosso等人估计，一般人群中ER患者发生特发性室颤的风险为1:10000。
如果仅通过心电图来诊断ERS，就要筛查大量的受试者，但却只能发现少数高风险的ERS患者。
已有报道称，多种风险标志物能用于识别高风险的无症状者。
在BrS中，各种心电图标志物[包括自发的1型心电图、碎片化的QRS和长的T波峰值到末端的间隔（TpTe)]，以及通过程序性电刺激（PES)诱发的VF，都有助于识别高危患者。
尽管单个因素对室颤的预测能力相对较弱，但几个风险因素的组合可以提高风险预测能力。
1.有研究发现，根据上海评分系统，或可识别BrS高危患者。
2.Sieira等报道的BrS风险分层的积分系统，纳入了自发性1型心电图、家族史、PES诱发的室颤、晕厥、窦房结功能障碍和心脏猝死。
3.Asada等人发现，两个心电图标志物（碎片化的QRS和长TpTe间期）和PES诱发的VF相结合，有助于识别高危的无症状患者。两种心电图标志物和可诱发的VF的无症状患者新发病的发生率为4.4%/年。
尽管尚未确定在风险分层中应使用哪些风险标志物，但至少有多种工具来评估无症状的BrS患者的风险。
有学者报道称，恶性的ER模式提示VF的高风险。
但与BrS不同的是，ER模式的判定大多数基于心电图的发现，但通过程序性电刺激（PES)诱发的VF不能预测预后。
长的TpTe间期、水平或下斜的ST段、高振幅的J波（≥0.2mV)和J波的动态变化是恶性ER模式。然而，由于ER的发生率高，而无症状ER者新发的VF的绝对风险非常低，目前还没有可靠的方法对无症状者进行有效的风险分层。
举例来说，下面这位患者,其ERS诊断过程就相当困难。
一名24岁男性在常规体检时，发现了高大的J波,没有任何症状或猝死的家族史。
心电图显示：下后壁导联有高大的J波(0.45mV)，运动后J波振幅下降。
该男子在夜间睡觉时，动态心电图显示Wenckebach型2度房室传导阻滞。
一年后，他在接受常规体检抽血时，发生了晕厥。
在晕厥发生之前，该男子感到不适，出汗，视线模糊，然后失去了知觉，持续了几秒钟。
动态心电图没有显示任何心律失常事件。
根据典型的前驱症状和情况，诊断为反射性晕厥。
这次晕厥发作一年后，该男子在家中突然死亡。猝死后，终于明确诊断为ERS。
由此可见，对无症状的ER患者进行诊断和风险分层相当困难。
小结
ER可以包括良性ER和恶性ER，要鉴别出真正的恶性ER相当困难。
ER是在QRS复极结束后出现的心电现象，它可以包括去极化的末端和复极化的早期阶段。
Antzelevitch等人通过复极化或去极化的异常来解释J波的机制。根据对ERS患者心外膜标测图的观察，这两种机制都可以产生J波和室颤。
由于目前还没有可靠的方法来区分去极化J波和复极化J波，所以很难在复极化和去极化J波复合的受试者中识别出高危患者。因此，对ER患者进行风险分层的下一个问题应该是区分去极化和复极化J波。
由于特发性室颤的发病率很低，而一般人群中ER模式的检出率相对很高，所以ER模式几乎都是偶然的心电图表现。
然而，对于SCD后存活、心电图证实有ER和室颤且广泛检查显示心脏结构正常的患者，应考虑ER综合征。
对于心电图偶然发现ER模式的患者，推荐观察而不给予治疗。
若ER患者持续存在急性室颤(室颤电风暴)而需频繁除颤，建议静脉给予异丙肾上腺素。
若ER综合征患者有复苏成功的室颤所致SCD既往史，我们推荐植入埋藏式心脏转复除颤器(ICD)来对SCD进行二级预防。
对于室颤复发的ER综合征患者，我们建议使用ⅠA类抗心律失常药物奎尼丁来进行长期抑制治疗。
对于已经植入了ICD但尚未记录到心律失常复发的ER综合征患者，无需进行长期抗心律失常药物治疗。
来源：
Who is at high-risk in J wave syndromes? Trends Cardiovasc Med. 2021;S1050-1738(21)00087-6. doi: 10.1016/j.tcm.2021.08.003.