儿童过敏反应急救，为啥你不敢用肾上腺素？
*本文所涉及专业部分，仅供医学专业人士阅读参考
肾上腺素是严重过敏反应的一线治疗措施
严重过敏反应为速发、危及生命、可累及全身多系统的超敏反应，多伴有皮肤黏膜系统表现，少数可仅表现为单一呼吸系统或心血管系统症状、体征，如严重的上气道梗阻、气道痉挛及低血压等，过敏性休克为危重症表现。
近年来儿童严重过敏反应的发病率呈上升趋势，尤其是低龄儿童。而目前我国部分基层医疗机构，对严重过敏反应抢救存在诸多误区，影响抢救的效果。
一、用药误区
01
肾上腺素作为一线治疗药，但却“不舍得”用
原来临床对于肾上腺素的使用，太过强调休克。认为临床指征表现为“血压下降，生命体征不稳定”，才需要使用肾上腺素进行急救处理。实际上这样非常容易耽误过敏性休克治疗的黄金时间。
近期发表的一项基于中国 819 例严重过敏反应的数据显示，仅有14.5%严重过敏反应使用肾上腺素作为一线治疗，89.4%儿童单次给予肾上腺素剂量偏高（>0.3mg），儿童仅有13.7% 肾上腺素通过肌注途径给予[1]。
无论是世界变态反应组织的《严重过敏反应指导意见》[2]，还是我国《严重过敏反应急救指南》推荐意见[3]以及《中国儿童严重过敏反应诊断与治疗建议》[4]中均提到，“肾上腺素是严重过敏反应的一线治疗措施”，而肌内注射应作为首选给药途径。
图源：《严重过敏反应急救指南》推荐意见
肾上腺素肌内注射给药与静脉给药相比，总体耐受性好。肾上腺素大剂量静脉注射可产生潜在致命性心律失常，因此，静脉途径不作为严重过敏反应的初始治疗，如使用应在有监护条件且需要由具备使用经验的医务人员操作，最好经输液泵静脉输注。
02
糖皮质激素与抗组胺药物备受青睐
上述指南中均将糖皮质激素与抗组胺药物作为严重过敏反应的二线用药。一项研究显示[5]，糖皮质激素是急诊最常用的药物，抗组胺药物是居家治疗最常用药物，也是急诊治疗中继糖皮质激素第二常用的药物。虽抗组胺药和糖皮质激素常作为二线治疗药物，在严重过敏反应治疗中的作用仍存在争议。
抗组胺药和糖皮质激素仅为辅助药物，不能单独使用来治疗严重过敏反应，更不能替代肾上腺素。
在2020年美国过敏、哮喘和免疫学会（AAAAI）/美国过敏、哮喘和临床免疫医师协会（ACAAI）严重过敏反应基于循证分析实践参数更新中提出，抗组胺药物和/或糖皮质激素不能预防双相休克，但或可作为严重过敏反应二线治疗药物[6]。抗组胺药物主要用于缓解皮肤黏膜症状，不作为抢救药物使用；若患者出现持续的支气管痉挛可考虑雾化吸入或静脉给予糖皮质激素[3]。
二、肾上腺素的使用方法[4]
肾上腺素注射剂量应根据患儿体质量计算：1：1000肾上腺素0.01mg/kg或按体质量7.5~25.0kg：0.15mg，体质量≥25.0kg：0.30mg。在严重过敏反应时使用肾上腺素没有绝对禁忌。
首选用药途径为大腿外侧肌注，不推荐皮下注射，因在发生严重过敏反应时，皮下组织血循环量不足，不利于药物吸收。如果注射1次效果不佳，5~15min后可重复注射，最多注射3次，肌内注射肾上腺素剂量见表1。
表1 肌注肾上腺素推荐剂量[4]
以下两种情况应静脉注射肾上腺素[3]：
a.已发生或即将发生心跳和或呼吸骤停的Ⅳ级反应患者，或；
b.发生Ⅲ级反应且在ICU内/手术期间已建立静脉通路并得到监护的患者。
以下三种情况可考虑静脉滴注肾上腺素[3]：
a.Ⅱ、Ⅲ级反应患者，静脉注射/肌内注射肾上腺素2~3次后，或；
b.ICU内/手术期间已建立静脉通路并得到监护后，或；
c.Ⅳ级反应患者，症状改善但未完全缓解时，儿童静脉注射剂量均按0.01mg/kg体重计算，最大剂量0.3mg；儿童静脉滴注剂量按0.02-0.03mg/kg稀释到100ml生理盐水中，速度根据用药反应调定。
严重过敏反应急救流程图见图1。
图1 严重过敏反应急救流程图
三、总结
目前，一些基层医疗机构，对于儿童严重过敏反应治疗，仍未将肾上腺素作为一线药物在临床实践广泛应用，因此我们应强调，儿童严重过敏反应须将肾上腺素为治疗基石，避免因治疗延误所带来的治疗失败和由此引起的医疗纠纷。
参考文献：
[1]Jiang C, Li H, Wang L, et al. Gaps between actual initial treatment of anaphylaxis in China and international guidelines: a review and analysis of 819 reported cases [J]. Allergy, 2020,75: 968-971.
[2]Cardona V, Ansotegui IJ, Ebisawa M, et al. World allergy organization anaphylaxis guidance 2020[J]. World Allergy Organ J, 2020, 13(10):100472
[3]李晓桐, 翟所迪, 王强, 等.《严重过敏反应急救指南》推荐意见[J]. 药物不良反应杂志, 2019, 21(2):85-91.
[4]向莉, 万伟琳, 曲政海, 等. 中国儿童严重过敏反应诊断与治疗建议[J]. 中华实用儿科临床杂志, 2021, 36(6):410-416.
[5]姜楠楠, 向莉. [J]. 中华临床免疫和变态反应杂志, 2020, 14(5): 447-456.
[6]Shaker MS, Wallace DV, Golden DBK, et al. Anaphylaxis-a 2020 practice parameter update, systematic review, and grading of recommendations, assessment, development and evaluation (GRADE) analysis [J]. J Allergy Clin Immunol, 2020, 145:1082-1123.
[7]何静, 李重先. 盐酸肾上腺素给药途径对过敏性休克患者的影响[J]. 世界最新医学信息文摘, 2017, 17(44):74-75.
本文首发：医学界儿科频道
本文作者：哆啦A梦