仲景《伤寒论》经方症状学（二）

发热、身热、微热、无大热、烦热、潮热、往来寒热

发热、身热：

从文字意义上看含义接近，但在经方语境中二者微细差别。发热者，含有热气外发之意，一般内热不甚，热气发于体表欲透体而出。故病人多微有汗，或虽无汗恶寒，但旋即汗出。自觉发热有翕翕如衣被覆盖之意，但触摸肌肤反热不甚。身热则指身体内里发热而外透，故触摸肌肤灼热，越按越热，唇口干燥，胸腹灼热。

微热：多为内有热萌生，未完全透出于外，或与水、食等毒邪相结而不易透出于外，因而表现为微热。所以这里的微热，不一定热都是热轻微，而可能是内有大热，外微热。

无大热：指外无大热，但内有病灶。如麻杏石甘汤证，虽外无大热，但喘而汗出， 提示内必有热逼迫。

烦热：指手心热而无可奈何之状。有妇人年五十所、产后、出血、血瘀等而烦热者，多用三物黄芩汤，虚者可合用柴胡桂枝干姜汤、实者可合用桃核承气汤等。虚劳里急而烦热者，小建中汤。虚烦而热者，栀子豉汤。少腹不仁而烦热者，肾气丸。

潮热：潮热者实也。里实热证，发为潮热。发热汹涌而来，如潮水汹涌为潮热，病人汗出热不退，抚身仍灼热者，为潮热。触诊腹部，明确是大承气汤、调胃承气汤、桃核承气汤证，选择合适的方剂治疗之。

往来寒热：往来寒热者，寒往热来，热往寒来，是发热与恶寒交替出现的一种热型。典型者表现如疟疾，周期性出现恶寒发热，其寒时自寒而不觉热，其热时自热而不觉寒。传统解伤寒论者，均将往来寒热作为柴胡剂最重要的主证，如《伤寒明理论》云“其邪在半表半里，外与阳争而为寒，内与阴争而为热矣”，是没有抓住问题的本质，把现象当成了本质。其实往来寒热只是水毒从表入里进入胸胁后一种可能出现的临床表现，是水毒刺激筋膜系统后筋膜系统的一种反应。真正的主证是胸胁苦满，而胸胁苦满有其具体的腹诊标准，临床上也好掌握得多。这也是为什么疟疾虽然有典型的往来寒热的表现，但柴胡剂却不是治疗疟疾的唯一有效方剂，甚至如无胸胁苦满主证，柴胡剂治疗疟疾也可能无效。

项背强 颈项强 身体强

项背强：为项背部强急而不柔和，和头项强痛一样，仍属于太阳的部位。在治疗上，多使用治疗太阳病的方剂加葛根。如桂枝加葛根汤、葛根汤等。

颈项强：与项背强不同，颈项指侧颈部，属于少阳的部位。如属胸胁苦满基础上发生者，用小柴胡汤。如属结胸证而连带颈项强者，用十枣丸。

身体强：身体强是痉病的特征性表现，类似于现代医学中的肌张力增高的疾病。

“太阳病，其证备，身体强，几几然，脉反沉迟，此为痉，栝蒌桂枝汤主之”，桂枝汤本身没有治疗“身体强”的作用，为何加用栝楼根以后就能治疗痉病呢？课本上的解释是津液不足不能荣养筋脉所以挛急而痉，而天花粉具有养阴生津的作用所以能治疗痉病。但这样的解释实在是牵强过度，且不说桂枝汤证能导致津液虚到经脉拘挛的程度令人难以理解，就是养阴生津的药物也有很多，麦冬、生地、玄参等都养阴生津，怎么就没有用到这里呢？更何况，如果是因为津亏而导致的筋脉拘挛，那应该是大承气汤急下存阴才对，再不济也得是增液承气汤证，怎么会加到桂枝汤里呢？所以这里不得不思考。

事实上，认为瓜蒌根养阴生津，是从《伤寒杂病论》的条文中逆推出来的。小柴胡汤证后的加减法中有“若渴者，去半夏，加人参，合前成四两半，栝蒌根四两”；柴胡桂枝干姜汤证中有“渴而不呕”，方中有栝楼根四两；瓜蒌瞿麦丸证中有“小便不利者，有水气，其人若渴，栝蒌瞿麦丸主之”，有栝楼根二两；牡蛎泽泻散证“大病差后，从腰以下有水气者，牡蛎泽泻散主之”，有瓜蒌根与其他药物等分，但无渴。综上可以看出，经方中有栝楼根的方证除牡蛎泽泻散外，确实都是把渴作为瓜蒌根的主证的，但问题的关键是瓜蒌根治渴的机理一定是养阴生津吗？瓜蒌根与全瓜蒌来源于同一植物，瓜蒌的作用是化痰开胸散结，经方中瓜蒌薤白半夏汤、瓜蒌薤白白酒汤、枳实薤白桂枝汤用于治疗胸痹喘息咳唾也利用瓜蒌的这一作用，并不涉及养阴生津。与瓜蒌来源于同一植物的天花粉，就因为治渴就将认为其养阴生津，也太过主观了。事实上，天花粉还一直被认为是治疗燥痰的专药，也认为其有消肿排脓的作用，此二者与养阴生津关系不大，倒与化痰散结，活血有一定联系，而化痰散结活血则与全瓜蒌的作用相类似了。

综上分析，结合天花粉治疗身体强，我们可以得出结论，瓜蒌根主治的是血脉凝结，刺激筋膜系统而导致身体强，从瓜蒌桂枝汤证中有“脉反沉迟”也可得出此结论，因沉主里，迟主血滞。瓜蒌根主血滞，也才能与其消肿排脓的主治吻合。至于治渴，是因为在经方体系中，消渴与淋病均与血滞有关，观猪苓汤证即可明其意。使用瓜蒌根的方剂，同时存在渴与小便不利的尤其多见，如瓜蒌瞿麦丸证、柴胡桂枝干姜汤证等。

总而言之，身体强的痉病，其身体强多因筋膜受到刺激拘挛所致，无论是葛根汤、栝楼桂枝汤、大承气汤，均是以解决引起筋膜拘挛的病理性刺激物为主，这一点特别要明确。