国医大师许润三治不孕经验
国医大师临证经验
编者按：许润三是中日友好医院中医妇科首席专家，国医大师，首都国医名师，第二、三批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师。从事临床、教学、科研工作70余年，遵循张仲景“病证结合、方证对应”的学术思想，主张辨证与辨病相结合、方证对应相结合、冲任督带为妇科根本的学术观点。临床中遵循《伤寒论》《金匮要略》治疗妇科疾病，现将其治疗不孕经验介绍如下。
输卵管阻塞性不孕是指输卵管阻塞或输卵管通而不畅导致精卵无法结合而不能受孕，是女性不孕的首要因素，约占女性不孕的40%。许润三教授对输卵管阻塞性不孕治疗有独到见解，现将许润三运用化瘀通络法治疗输卵管阻塞性不孕的经验介绍如下。
病机为胞脉闭阻
输卵管性不孕归属于中医学“无子”“断续”“癥瘕”“妇人腹痛”等范畴。根据现代医学对输卵管阻塞性不孕的病理和临床体征的描述，许润三认为其与血瘀证极为相似，因此，认为输卵管阻塞性不孕的主要病机是胞脉闭阻，即瘀血停滞于胞脉，使两精不能相合而致不孕。
输卵管阻塞性不孕的常见病因包括机械损伤（有人流史、曾做过宫腔镜术、腹腔镜术等）、炎性疾病病史（阑尾炎、盆腔炎）、结核病史等。不同的病因对输卵管病变影响程度和临床症状均不同，故许润三在临床诊治过程中，非常重视局部辨病，提出局部辨病和全身辨证相结合的双重诊断方法。机械损伤导致的输卵管阻塞多伴有盆腔黏连，表现为血瘀积聚。炎性输卵管阻塞归结为瘀血停滞于胞脉；炎性渗出液过多则可引起输卵管积水，即瘀血内停影响津液布散而积为水湿；结核性输卵管阻塞的病理特点是钙化灶及瘢痕组织形成，归结为瘀阻胞脉的重症。因此，局部辨病就是辨清病因，针对性地选择抗炎性渗出、抗结核、消积水、松解黏连的药物，使治疗的针对性更强，疗效更显著。
输卵管阻塞的病变机理是在致病因素作用下，导致脏腑功能失调、气机郁结、血行受阻而瘀血阻于胞脉，治疗输卵管阻塞性不孕的基本大法为“理气活血、化瘀通络”。临证根据四逆散加味创立“通络煎”作为主方，同时结合输卵管造影结果，或辅以活血利水，或辅以软坚散结，全身调理和消除局部病变相结合，共达理气活血通络之功。
自拟通络煎组方思路
通络煎以四逆散为主方，方中北柴胡、枳实疏肝解郁、调达气机而散瘀结；赤芍入肝经，善走血分，有活血散瘀之效；甘草能行足厥阴、阳明二经污浊之血；丹参既助赤芍活血散瘀，又可养血防止阴血耗伤；穿山甲入肝经，善于走窜，性专行散，引药上行入血脉达病所，又可散瘀滞；蜈蚣、土鳖虫等虫类药物均可破血逐瘀、散结通络；三七粉化瘀定痛；黄芪补虚扶正。全方配伍，有攻有补、有散有通。
通络煎的含义包括以下4个方面：①通络煎中四逆散出自《伤寒论》，用于治疗少阴枢机不利、阳气不得宣达的四肢逆冷证，适用于肝气郁结、气机不利的患者。女子以肝为先天，而不孕症患者多因为求子心切，易出现肝气郁结而导致情志不畅等问题；同时女性的生理特点为“阴常不足而阳常有余”，因此，针对不孕症患者，选用宣达瘀滞的四逆散作为主方。②结合输卵管阻塞性不孕的主要病机“胞脉闭阻”，在四逆散基础上，加入活血通络之蜈蚣、穿山甲、土鳖虫等虫类行散之品。③活血、破血必损气、耗阴血，故加入黄芪以补气、丹参以活血养血，达到祛瘀不伤正的效果。④许老推崇局部辨病，因此不同程度的输卵管阻塞，加入药物亦不同。盆腔黏连明显者，加入桂枝30g，威灵仙15g，以增加通络之效；输卵管积水者，选用活血温通走窜之品，通利积水，如王不留行30g，白芥子10g，鹿角霜30g。
中药保留灌肠
从解剖学角度看，直肠为子宫的邻近器官，直肠静脉丛壁薄、数目多，使盆腔脏的静脉系统像一个水网相连的沼泽，而且子宫和直肠之间的静脉丛相互吻合。中药保留灌肠的药物可以通过静脉丛渗入盆腔微环境，促进盆腔血液循环状态，改善组织营养，降低毛细血管的通透性，减少炎症渗出，从而有助于炎症吸收、黏连松解和癥瘕消散，达到治疗效果。许老认为，中药保留灌肠在治疗女性输卵管阻塞性不孕方面具有优势，根据多年临床经验，创立通络灌肠方。
通络灌肠方药物组成：莪术20g，细辛3g，透骨草30g，赤芍30g，蒲公英30g。将药物水煎2次，浓缩至100ml，每晚灌肠1次。若患者保留灌肠时间少于4h，许老建议原方中加入收敛涩肠之诃子10g，五倍子10g，温阳止泻之补骨脂10g。
验案举例
患者，女，28岁，2018年10月18日初诊。
主诉：未避孕未孕1年。
现病史：结婚2年，婚后夫妇未避孕1年未孕。
刻下症：末次月经2018年10月10日，平素情绪欠佳，乏力明显，伴有腰酸，纳可，多梦，二便调，舌淡红、苔薄白，脉弦细。既往史：无盆腔炎、结核、阑尾炎病史，无手术史，无药物过敏史。
婚育史：12岁月经初潮，月经规律，27天一行，经量中，有少量血块，无经行腹痛，伴有经前乳房胀痛；行人工流产术1次，宫外孕1次（2017年3月右侧输卵管异位妊娠，腹腔镜下行右侧输卵管切除术）；男方精液常规检查无异常（A级精子37%）。辅助检查：①基础体温双相；②规律性监测卵泡三周期，均提示有优势卵泡（直径＞18mm）排出；③2018年8月24日子宫输卵管碘油造影：右侧输卵管不通，左侧输卵管通而不畅，形态迂曲，20分钟后盆腔弥散欠佳。
诊断：（气滞血瘀型）不孕（西医称为继发不孕属输卵管阻塞性不孕型）。
治法：理气活血、化瘀通络。
处方：通络煎加味。
方药：北柴胡10g，枳实12g，赤芍15g，甘草10g，路路通10g，穿山甲9g，丹参30g，水蛭10g，三七粉3g（冲服），黄芪30g，土鳖虫10g，蜈蚣5条，桂枝30g，威灵仙15g，莪术30g，远志6g。21剂，每日1剂，水煎分早晚2次温服，经期停服。同时辅以中药灌肠，予通络灌肠方加诃子10g，21剂，每日1剂，睡前保留灌肠5～7h，经期停用。嘱用药期间工具避孕。
2018年11月23日二诊：服药后诉腰酸、腰腹部有牵扯感，大便偏稀。舌淡、苔薄白、边有齿痕，脉弦细。上方通络煎加味基础上加补益肝肾之菟丝子50g，桑寄生30g；健脾益气之麸炒白术30g。21剂，每日1剂，用法同前。中药灌肠处方同前，睡前保留灌肠5～7h，经期停用。
2018年12月28日三诊：患者服药期间腰酸、乏力等症状消失，无特殊不适。纳眠可、二便调。故继服二诊处方2个周期（21天为1个周期）。同时予中药灌肠处方同前，继续灌肠。
2019年3月2日四诊：患者目前服用通络煎、通络灌肠方灌肠各105剂（完成周期治疗）。现有生育诉求，末次月经2019年2月26日，现为月经周期第6天，规律监测卵泡（月经周期第12天起监测），改用调冲方补益肝肾，以辅助卵泡生长。处方：北柴胡10g，紫河车10g，山萸肉10g，山药20g，熟地黄20g，红花3g，鹿茸片3g，当归20g，香附6g，益母草20g。21剂，每日1剂，分早晚2次温服。
2019年3月25日五诊：末次月经时间2019年3月24日，周期26天，今为月经周期第2天。患者未诉特殊不适，故继服调冲方14剂，同时监测卵泡，待有优势卵泡（平均直径＞18mm）后指导同房。
2019年4月28日六诊：月经未来潮，查尿人绒毛膜促性腺激素（HCG）阳性，提示早孕。
2019年5月10日七诊：盆腔彩超示：子宫增大，宫内可见妊娠囊3.5cm×1.6cm，胎芽1.0cm，可见胎心搏动。患者一般情况可，转入产科建档。2010年6月电话随访，顺产一健康男婴。
按语 患者为育龄期女性，排卵及男方精液无异常，结合2018年8月24日输卵管造影结果，考虑其不孕与输卵管阻塞相关，故诊断为输卵管阻塞性不孕。患者生育要求强烈，久不受孕而情志不畅，结合舌脉，辨证为气滞血瘀证，选用通络煎为主方治疗，同时辅以通络灌肠外治法进行局部治疗。二诊患者诉腰酸、乏力，考虑患者体瘦，单用化瘀通络之品导致耗气较多，而出现乏力、腰酸等脾肾两亏症状，故在原方基础上加用菟丝子、桑寄生，以补肾益精；麸炒白术以健脾祛湿。三诊患者一般情况可，许老推崇效不更方的思路，故继续用二诊处方治疗两个周期。许老认为：输卵管阻塞性不孕的基本疗程是规律性口服90剂通络煎加味和灌肠90剂通络灌肠方。该患者遵医嘱采用内服通络煎、外用通络灌肠方，治疗5个周期，完成周期治疗。停药2个月后顺利妊娠。
（转自《中医杂志》，2020.61（18）：1591-1593.作者：许琳 刘弘 许润三）