从接诊到预防，关于0~3岁婴幼儿的10个热点话题
龋病是危害我国儿童口腔健康的第一大口腔疾病，预防儿童龋病的关口应该前移。《婴幼儿龋防治指南》于2021年1月1日开始实施，其中明确了婴幼儿龋的术语和定义,诊断、预防、治疗要点及防治效果评价，适用于中国各级医疗单位的医务人员。为了帮助各位口腔医师进一步掌握指南中的规定和建议，《中国医学论坛报·今日口腔》与中国牙病防治基金会联合举办了“从指南到椅旁·口腔临床指南规范系列解读——《婴幼儿龋防治指南》解读访谈”，我们特别邀请到了《婴幼儿龋防治指南》的两位起草人，来自北京大学口腔医院的秦满教授和武汉大学口腔医院的台保军教授，同时我们邀请了北京大学口腔医院的“网络科普达人”许桐楷医师作为主持人，从临床上大家最为关心的问题出发，围绕婴幼儿龋防治细节，对指南进行深度解读。
秦满教授：在接诊过程当中，我们发现家长对于婴幼儿的口腔保健意识还远远不够，因为有很大一部分患儿来就诊时龋病已经发展得非常严重，甚至已经出现脓肿。临床上想要在0~3岁婴幼儿身上开展标准意义上的口腔检查很困难，我们要用最简单、最安全、最无创、最友好的方法，帮助他们进行检查，尽量不给婴幼儿造成所谓的“看牙阴影”，因为一旦出现这种阴影，接下来的治疗就会更加麻烦。
在询问病史时，首先可以通过患儿家长的描述来分析，例如“是否存在某个部位刷牙的时候不让碰”、“牙疼是进食时疼痛还是玩耍时疼痛”等，进行初步的判断。如果患儿全口有多颗龋齿，询问家长大概区分出疼痛的部位和方向，随后用排除法，排除视查中龋坏较轻的牙齿，剩下几颗龋坏较重的牙齿再去进一步检查，可以用手轻晃患牙，看是否松动，然后再去净软垢，看龋坏深度，这样来综合判断。婴幼儿的语言反馈能力较弱，所以不能进行任何牙髓活力测试，无论是温度测试还是电活力测试，特别是热牙胶测试要绝对禁止，因为婴幼儿活泼好动，热牙胶会造成烫伤，最简单的方法就是排除法，结合临床经验逐步去判断。
秦满教授：“龋活跃性检测及婴幼儿龋风险评估表”主要包括生物学因素、保护性因素、临床检查、口腔健康行为，相对简单易懂，只要患儿在评估表当中有一项列入到高风险因素，该患儿就属于患龋风险高。评价这个量表非常简单，但是对这种量表评价出来的高风险患儿该如何管理，目前还存在一定困难。
另外，我们在进行评估后会对该患儿进行纵向观察，例如将他纳入了你的健康管理名单当中，在复查时患儿家长自述已经纠正了不良行为，但患儿口内还是出现了新的龋齿，这时该如何评价风险？所以我们这次引入了一个相对客观的指标——龋活跃性实验，该实验在国际上已经非常成熟，主要是检查口腔中致龋菌产酸的能力情况，从而反映出龋齿活跃性的改变。这种实验结果相对客观，也可以让患儿家长更直观地感受到他的行为可以产生“质的变化”。如果实验结果变化不大，同时可以帮他分析哪些行为做得不够，这是一个非常重要的步骤，对临床医师的工作开展有很大帮助。
秦满教授：ART技术实际上对应的就是婴幼儿龋的治疗原则，以“慢病管理”的方式使龋齿发展停下来。有一些婴幼儿不配合治疗，但是口内存在大面积龋坏，我们可以进行简单去腐，可能甚至没有去除干净龋坏，暂时用玻璃离子水门汀封起来，使他们能够得到症状的缓解。如果把患儿口内开放的龋都封起来，其口腔中致龋菌水平就会降低，从而其致龋敏感性也会降低。
所谓过渡性治疗，指的是没有一次把龋齿治疗彻底，暂封起来观察过渡，等患儿长大可以配合后再进一步治疗。这种过渡性治疗最主要的是，应用材料应该是含氟材料，而且相对来说不易脱落，首选玻璃离子水门汀，树脂充填之所以不行，是因为不去净腐质进行充填治疗，树脂一定会脱落。进行过渡性治疗后，让患儿定期涂氟，并且通过口腔卫生宣教纠正患儿的不良行为，至少可以控制其龋坏的进展，这就是最典型的“慢病管理”原则。
秦满教授：关于婴幼儿拍X线片的问题，一般来说，口腔医师们要尽量避免让婴幼儿拍摄X线片，学会平衡“拍这张X线片你所获得的收益”与“婴幼儿受到的放射线风险”哪个更重要，权衡之后再做出选择。拍摄X线片对婴幼儿来说不是禁忌，特殊情况一定要拍的话，做好防护措施是可以进行的。婴幼儿拍摄X线片的注意事项要谨记，拍摄口腔X线片时人体最敏感的部位是甲状腺，所以拍摄时一定要戴铅围脖，并且要戴到一定高度。
另外患儿拍摄X线片之前，口腔医师应该初步判断其病情，个人认为以下几种情况是必须的，例如患牙已经露髓，需要判断其牙根状态，是否出现病变；判断牙根是否发育完成；牙外伤；判断是否需要拔除等等，但是拍摄也要看患儿的配合程度，如果患儿哭闹不止，即使拍摄也无法成像，没有诊断价值，此时也就没必要强行让其拍摄。对于婴幼儿，我们判断更多是靠医师的经验积累，总而言之要慎重再慎重。
秦满教授：婴幼儿就诊时，病史采集要完全依靠家长，第一肯定是围绕着病情去问，患儿的主诉是什么？与临床上正常的问诊一样，部位、症状、时间三个要素，同时还要询问喂养方式、家长是否给患儿提供口腔健康保健行为、全身病史、妊娠期是否患有特殊疾病、是否早产以及出生时是否是低体重儿、其他家庭成员是否有龋齿等等，如果是因为特殊情况就诊，例如牙外伤，可结合病情和疾病的本身进行问诊。
台保军教授：氟是大家公认预防龋病的一个非常有利的“武器”，在婴幼儿使用氟的问题上面，一直存在一些争议，关键在于氟有利也有弊，它可能存在一些安全性的问题。在指南发布之前，婴幼儿使用氟化物预防龋齿在业内都没有达成共识，专家组查阅了大量的文献，也对氟化物使用的安全性进行了相应的临床实验，最终决定在低氟区和适氟区可以推荐婴幼儿使用氟化物来预防婴幼儿龋。
但在使用时要注意以下几个问题：第一，一定要在低氟区和适氟区；第二，使用时要按照“龋活跃性检测及婴幼儿龋风险评估表”中，对于低、中风险的婴幼儿进行局部涂氟，每年两次；对于高风险的婴幼儿，每三个月一次，涂氟的浓度在0.1%~2.26%之间。涂氟需要专业的口腔医师涂在婴幼儿的牙面上，不推荐3岁以下婴幼儿使用复合泡沫、含氟凝胶和含氟漱口水。
从自我口腔保健的角度上讲，主要是关于含氟牙膏的使用，这次指南里面我们有明确的共识，0~3岁的婴幼儿可以使用儿童含氟牙膏，含氟浓度在500~1100mg/kg范围内，每天刷牙两次，每次用量约为米粒大小，这样使用能够安全有效地预防龋齿的发生。
台保军教授：乳牙最容易发生邻面龋，因为邻面的菌斑不能靠刷牙完全清除，牙线目前在我国使用率非常低，大众没有建立和养成良好的习惯，如果我们从婴幼儿做起，当孩子有两颗牙齿萌出有邻接关系时，家长就帮助他用牙线清洁牙齿邻面（牙缝），对儿童今后邻面龋的预防、牙龈炎的预防都起到非常好的作用。
台保军教授：含糖食物在细菌的作用下能够发酵产酸，破坏牙齿，产生龋齿。婴幼儿早期的喂养建议是“制作辅食不加糖”，因为很多食物（瓜果蔬菜）中都含有糖的成分，这些糖的成分对健康是有利的，对牙齿也是无害的。同时家长要是学会鉴别糖，添加的糖为游离糖，食物和水果原本固有的糖为非游离糖，我们建议不要吃或尽量少吃游离糖。
需要特殊注意的是，把水果榨成果汁，等同于把水果里固有的含糖的成分游离出来，让“健康的糖”变成“不健康的糖”，婴幼儿每天饮入果汁的量要控制在120ml内，长大后可以咀嚼水果时就不建议喝果汁了。
在日常生活中，糖可以吃，但是要科学地吃，要学会鉴别，减少食用含糖食物的次数和量，同时不喝碳酸饮料，这样才能避免它对牙齿造成的危害。
台保军教授：0~3岁的婴幼儿还面临喂奶问题，尤其是夜间喂养，很多家长非常纠结。在指南中我们也提出了关于喂养的建议，6个月以内的婴幼儿，牙齿还尚未萌出，喂养过程中不要添加糖或饮料。同时喂夜奶的频率和次数要有规律，3个月以内夜间喂养两次，随着婴幼儿的生长到3~6个月，夜间喂养减少到一次，6个月以后逐渐结束夜间喂养。同时，注意不要含着奶头或奶嘴入睡。
1～3岁幼儿期乳磨牙开始萌出，开始断奶的时间可以在10～12个月，一岁半或两岁完全断奶，让幼儿循序渐进过渡到食用家庭膳食，这样有助于幼儿营养的全面均衡，同时也有助于提高咀嚼功能，1岁时鼓励幼儿使用水杯（或吸管），尽量减少使用奶瓶，1岁半脱离奶瓶，不要把奶瓶当作安慰奶嘴。
台保军教授：家长是儿童口腔健康的第一责任人，当孩子出生以后，要关注以下几个阶段：刚出生的婴儿会通过牙床和舌头的触感认识世界，但同时也会有可能将细菌带入口腔。因此，家长为婴儿清洁口腔极为重要。家长认真洗手后，在手指上包绕干净柔软的纱布，蘸温水轻轻擦洗婴儿的牙床、腭部和舌背，每天至少清洁一次，有助于家长及时发现口腔里的新情况。乳牙一旦萌出后，家长就必须为婴幼儿刷牙。家长可用纱布、指套牙刷或儿童牙刷为婴幼儿刷牙。
当乳磨牙萌出后，家长可使用儿童牙刷，清洁婴幼儿上下颌牙齿所有牙面。当两颗牙有邻接关系时，家长需要用牙线清理牙间隙。两岁大的幼儿有想自己刷牙的欲望，此时家长需就要教他刷牙，0~3岁的婴幼儿，我们一般推荐使用圆弧刷牙法。婴幼儿的动手能力，不能真正刷干净牙齿。因此，家长还需要在幼儿刷完后帮助查遗补漏，再彻底清洁一次。
建立自我保健的能力后，家长还需要关注孩子的饮食，同时定期到口腔医疗机构进行口腔检查，做到疾病早发现、早诊断、早治疗，防患于未然。专业的口腔医师会给出口腔疾病的预防建议，指导幼儿的口腔健康行为，帮他们全方位地做好口腔保健工作。儿童的口腔保健不仅仅是口腔医师的工作，更是家长的工作，只有家长和口腔医师们共同携手，才能更好地关注这些祖国的花朵，让他们健康成长。
秦满 教授
秦满，教授、主任医师、博士研究生导师。北京大学口腔医院儿童口腔科主任，中华口腔医学会儿童口腔医学专业委员会第六届主任委员。
台保军 教授
台保军，教授，武汉大学口腔医院口腔预防科主任医师。中国牙病防治基金会副秘书长，中华口腔医学会口腔预防医学专业委员会第四届主任委员。
（本文由米思颖整理，秦满教授、台保军教授审阅并修改）