早读 | 治疗膝关节骨性关节炎，看这篇就够了！
临床上膝关节骨性关节炎非手术治疗方法以治疗疼痛、保护关节为中心，主要针对某些膝关节软骨组织缺损采用关节腔内外科治疗。非手术治疗方法主要缓解骨与软骨退变造成的关节疼痛，以保护关节功能为出发点。今天早读就为大家系统详解膝关节骨性关节炎非手术治疗策略，值得大家学习参考！
一
前言
膝关节骨性关节炎（osteoarthritis,OA）即膝关节软骨的非炎症性退行改变，并引起膝关节痛。
骨科与疼痛科常见病。
在我们门诊病人中占第三位。
多见于老年人，（实际上45岁以上的好发），女性多于男性（10：3）。
治疗较困难。
二
膝关节解剖学
膝关节是人体负重最多，运动量最大，结构最完善又最复杂的关节之一。
主要结构：骨关节面、关节腔、关节囊。
辅助结构：肌肉、韧带、半月板、滑囊、脂肪垫、滑膜褶皱。
膝关节前面观(右侧)
膝关节后面观（右侧）
膝关节后面
膝关节腔
三
病因、病理与危险因素
病因
随年龄的老化而发生关节性软骨退行性变
继发于损伤、炎症、遗传和代谢内分泌因素
病理
软骨失去滑液、干燥、粗糙。
软骨下骨质改变 、软骨边缘出现、赘生物、骨质增生、囊肿。
关节滑膜和关节囊受脱落的软骨碎片的刺激而充血、水肿、增生、肥厚、滑液增多，产生继发性滑膜炎。
关节周围软组织纤维化。
膝关节关节软骨的核心，其主要功能是：
1、把施加于关节上的载荷扩散到较大的区域，以减少接触应力。
2、是对应的关节面能以最小的摩擦和磨损进行相对运动。
各年龄组膝关节疼痛常见原因
不同解剖部位疼痛常见原因
膝关节软组织磨损的危险因素
高龄：50岁以上
女性多于男性（10:3）
遗传
重力劳动、体育运动
肥胖
膝内翻
膝关节外伤
膝关节手术
病史：
根据主诉可作出初步诊断：
深蹲或起立瞬间膝关节后方痛－半月板后角损伤下坡或急停时膝关节不稳感－前交叉韧带损伤膝关节交锁－半月板体部损伤，游离体打软腿－上下坡或台阶时打软腿，髌骨后方病变；快跑或快走改变方向时打软腿，前交叉韧带损伤、髌股关节紊乱等。
弹响－关节内：盘状半月板、半月板损伤。
关节外：肌腱滑动、内固定物。
引起膝关节症状的原因常具有提示性
外伤性 关节内外稳定结构
劳损性 肌肉肌腱止点病
退变性 关节软骨
受伤机制在诊断膝关节损伤很有价值
过屈位损伤——后交叉韧带
过伸位损伤——前交叉韧带、后交叉韧带
内旋内翻——外侧副韧带、前交叉韧带
外旋外翻——侧副韧带、前交叉韧带
各种不同方向的撞击伤常意味着相应组织结构的破坏；半月板损伤也常与膝部的旋转活动有关；
发病或受伤时间在诊断中具有重要意义：
半月板损伤在急性期有典型的症状和体征，但是在转为陈旧性以后可能仅有打软腿和关节内异物嵌夹的感觉。
前交叉韧带损伤在早期可能仅有关节不稳定的感觉，当产生较为复杂的痛感时，就意味着关节软骨、半月板和辅助的关节稳定结构的进一步损伤；轻度的后交叉韧带损伤在早期由于股四头肌的代偿一般无特殊不适，但当出现膝前痛时常意味着髌股关节的严重退变。
四
临床表现
多见于50岁以上，女性多于男性，（60岁以上人群 35%~50%；75岁以上80%。）。
膝关节疼痛。
膝关节周围压痛（多个痛点）。
膝关节肿胀 积液、软组织增生、骨质增生。
膝关节畸形 膝内翻 。
膝关节功能障碍 关节僵硬、不能下蹲、上下楼梯困难。
症状
疼痛开始时多为轻度、间歇性，以后逐渐加重且呈持续性，最后发生活动受限。
体征
关节肿大
活动响声
触痛
畸形和功能障碍
膝关节痛的致痛源
滑膜关节囊（关节内疼痛）
纤维性关节囊（关节周围疼痛）
韧带（关节周围疼痛）
肌肉（膝关节支持软组织疼痛）
肌腱附着部位、筋膜（骨膜疼痛）
骨膜、骨骼（骨痛、关节周围疼痛）
五
检查
1. 体查（两侧对照）
患者步态：跛行
膝关节外形：变形、肿胀
触诊：压痛、波动感（积液）
被动活动：可能受限、摩擦音、响声
查体—外观
肿胀、炎性积液、滑膜增生、萎缩；
排除神经、骨骼因素外，严重的股四头肌萎缩，多有关节内结构损伤，股四头肌萎缩以股内侧肌最早。前交叉韧带损伤股内侧肌萎缩特别明显。
膝关节力线：膝关节不能并拢：膝内翻；踝关节间距过大：膝外翻
查体—关节活动
真性交锁－关节内嵌夹
断裂的交叉韧带残端；破裂的半月板（半月板前角损伤不产生交锁症状）；
游离体；异常增生的滑膜；破裂的滑膜皱襞。
假性交锁－疼痛性伸屈膝受限
关节内血肿；急性关节积液；内侧副韧带损伤。
查体—压痛
外 侧 ：
腓骨头—股二头肌腱止点炎；外侧副韧带—外侧副韧带损伤；股骨外上髁－髂胫束磨擦征；腘肌止点－腘肌止点炎。
前 侧：
股四头肌腱止点 → 股四头肌腱止点炎
髌骨下极 → 髌尖炎－跳跃膝（Jumping Knee）
髌韧带中部及两侧 → 髌韧带炎／髌下脂肪垫肥厚
胫骨结节 → 胫骨结节骨骺炎
髌骨内侧 → 髌骨关节脱位／内侧滑膜皱襞综合征
髌骨表面 → 急性外伤髌骨骨折／无外伤疼痛性二分髌骨（外上极）
内 侧：
鹅足 → 鹅足炎
半膜肌止点 → 半膜肌止点炎
内侧副韧带 → 内侧内侧副韧带损伤
内侧关节间隙 → 内侧半月板损伤
胫骨上端内侧干骺端部 → 骨软骨瘤
髋关节疾病引发膝内侧痛（闭孔神经支配） → 无明显压痛点，髋关节功能障碍，少儿多见
后 侧：
腘窝 → 腘窝囊肿；腘窝脂肪垫炎；腘动脉挤压综合征
腘绳肌 → 腘绳肌止点炎／腘绳肌痉挛
OA膝关节压痛点
膝关节前部压痛点
膝关节内侧压痛点
膝关节外侧压痛点
膝关节后部压痛点
与膝关节有关的激痛点
內收肌群
2.实验室检查
白细胞
血沉
类风湿因子
血尿酸
一般无异常发现
3. 影像学检查
X线 四个方向X线影像
早期可无改变
关节间隙变窄、不均匀、消失（成人＜3mm; 老年人＜2mm）。
骨赘形成
关节内游离体、骨质疏松
软骨下骨板硬化、囊性变
膝关节退行性变（胫骨平台软骨下钙化）
膝关节退行性变(骨赘形成)
膝关节退行性变（半月板钙化、膝关节变形）
膝关节骨性关节炎分期（阶段）
1期：正常期
2期：急性炎症期
3期：慢性炎症期（炎症活动期；炎症静止期）
4期：骨痛期
六
诊断
年龄50以上（中老年人）
膝关节疼痛、活动痛、功能障碍
可有压痛，膝关节肿胀增大
X线的改变
鉴别诊断：风湿性关节炎、痛风性关节炎、结核、膝滑囊炎、韧带损伤、半月板损伤
七
治疗
一般治疗（保守治疗）
药物治疗(口服药)
适当休息
理疗；针灸；中药外敷
运动疗法
肥胖者减肥
推荐综合治疗
口服甾体抗炎药（口服药）
依托考昔、吲哚美辛、双氯酚酸、塞来昔布等
骨骼肌松弛药：乙哌立松片
镇痛药
膏药
注射疗法
糖皮质激素：曲安奈德20mg+2%利多卡因 2~3ml+生理盐水至8~10ml，关节腔及痛点注射。
地塞米松 5~10mg（？）
赖氨匹林 0.9g+2%利多卡因2~3ml+生理盐水至8~10ml，痛点注射。
甲基强的松龙
玻璃酸钠：（氨基糖苷类物质、关节软骨保护剂）25ug 1次/W 5次，关节腔注射。
松压针+小针刀+臭氧治疗
松解、剥离、病变韧带肌腱、关节囊等组织
三氧主要起止痛消炎的作用促进组织代谢。
臭氧治疗的用法（三氧 O3）：30~45ug% 20~60ml，关节腔注射或冲洗，每周1~2次，3~5次一疗程。
臭氧（三氧）：30%~45%，痛点注射，每点2~3ml，每周2~3次。
中医中药
中草药外洗、热敷疗法
鸡血藤 胡椒根 青风藤
生葱根 黑风藤 胡椒根
大风藤 去湿王
每日2次，5~7日一疗程
芍药甘草汤 煎服
八
建议
KOA急性痛（VAS≧5）的综合治疗
曲马素
糖皮质激素或玻璃酸钠关节腔+痛点
臭氧关节腔+痛点
其他
关节积液
抽液
中草药熏洗、湿敷
KOA慢性疼痛综合治疗
玻璃酸钠
臭氧
小针刀
糖皮质激素（需要时）
中草药熏洗、湿敷
理疗
其他
九
注意事项
老年人居多
治疗前患者评估 心、脑疾病，糖尿病溃疡病等
治疗史
避免空腹
注射疗法推荐取卧位操作
细针穿刺压迫止血，避免出血
控制糖皮质激素量、次数