一起恶性的机损事故报告,大家来分析下问题究竟出在哪里？

以下事件为英文翻译过来，个人另做了一些加工整理。这是一起恶性的机损事件，大家一起来看看，有什么看法，我们从中能够吸取到一些什么教训。

 上图为原版英文事故调查报告

一、事件概况

某轮在锚地抛锚,等待进一步的指示。七天后天气恶化,船出现走锚,于是船不得不起锚慢车原地航行以抵挡恶劣天气。大约24小时后,主机滑油滤器出现压差报警，此时天气略有好转。临时停车后船员清洗滑油滤器时，在滤器中发现了铝和其他金属物质。同时在曲轴箱内也发现了金属颗粒，经与船主协商后,决定将该船拖至码头靠泊进行检查。

二、事件原因调查

1.主机检查发现：在机油滤清中发现的金属物质来自于活塞环和活塞裙。三个活塞几乎都已经咬死。主机为6缸中速机,出现严重机损，,以下部件必须换新或修理:

• 所有的缸套，3个缸的活塞，所有气缸的活塞环，所有的主轴承和连杆大端轴承。

• 此外,由于涡轮增压器喷嘴环破裂,涡轮增压器必须进行大修。整个润滑系统必须小心地清洗和冲洗

2.事故调查发现：发现事故发生时 ,包括涡轮增压器在内的主机自上次大修以来已经运转了7300小时，大修是在18个月前完成的。对维修记录的调查表明,维修工作是按照制造商的指令进行的。

3.经燃油取样化验，所有的燃料油化验报告均在规定范围内。对分油机前后的燃油进行了取样分析，结果表明，该轮燃油分油机工作状况良好。

4.几个损坏的活塞环样品被送到了实验室。结果表明缸套和活塞的过度磨损并非为燃油中的催化颗粒造成。

5.对缸套润滑系统进行了测试,发现工作正常。

5.当审查每月的主机工况报告表时，明显可以看出，相比半年前，主机所有气缸排烟温度均增加了30-40摄氏度。涡轮增压器的转速在85%的负荷下，从14500转/分下降到12000转/分,扫气压力从1.7bar下降到1.2bar。

6.调查中发现，轮机员对自动滤器每天冲洗609次在轮机日志中有相应记录，奇怪的是，对这一切有些熟视无睹。但有一点可以说明，润滑油已经被污染了较长一段时间,即使分析没有表明这一点。NO,1和NO.3缸活塞某些地方已经被熔掉了，NO.4缸活塞被撕裂。由于上述原因,气缸套被严重划伤磨损。气缸的润滑发现堵塞，因此气缸的润滑失效。由于润滑油系统中存在硬质颗粒,导致主机滑油泵磨损损坏。

三、事件损失

该船停租13天,拖航和修理总费用为70万美元。

四、调查结论

由于发动机长期在高热负荷下运行，加上燃烧不良，导致增压器喷嘴环结垢严重，积垢对增压器的效率产生了影响。进一步造成气缸燃烧状况恶化，排烟温度过高，发动机长期处于高热负荷下工作，最终导致机损事件。

以下为个人看法

一、直接原因

柴油机汽缸拉缸，直接造成所有缸套和三个活塞损坏。

二、根本原因

1.是日常维护保养不到位 ，比如透平、空冷器等疏于维护，造成工况不良，气缸热负荷过高。过高的气缸热负荷破坏气缸壁的润滑油膜，致使气缸润滑不良，快速磨损。气缸壁磨损过量进一步造成高温燃气泄漏，气缸润滑工况恶化，燃烧不良，燃烧产物大量进入滑油系统。

2.工况不良导致滑油污染加剧 而平时滑油又疏于净化，或净化不到位。事实上在滑油自清滤器出现一天多次自动冲洗时就应该引起重视，当时如果能更换滑油或是查找原因，不至于造成后来的机损事件。

3.滑油脏污后 ，润滑效果变差，并造成内部润滑通道阻塞，缸壁及其它摩擦副润滑油量不足，导致主轴承和连杆大端轴承异常磨损。另外增压器轴承轴承异常磨损加上喷嘴环和涡轮组件脏污，造成增压器转速大幅降低，从而增压压力降低，气缸燃烧工况恶化的又一推手。从根本上上说，机损事件是一系列恶性循环的结果。

4.气缸热负荷过高（破坏油膜生成）加上缸壁润滑油量不足 最终导致拉缸事件。

三、间接原因

1.一线管理人员相关技能缺失，工作态度存在问题（排烟温度过高及滑油自清滤器频繁冲洗没当一回事），任由事态发展。

2.岸基监管指导不力，从每月的热工报告报表中出现的问题没有督促船方查找和分析原因。