刘渡舟讲伤寒34：各 论31（110）条
田 氏 健 康
刘渡舟讲伤寒
王庆国 李宇航 陈萌 整理
田中明 校排
前 言
各 论
辨太阳病脉证并治法中
伤寒十三日不解，胸胁满而呕，日晡所发潮热，已而微利。此本柴胡证，下之而不得利，今反利者，知医以丸药下之，非其治也。潮热者实也，先宜小柴胡汤以解外，后以柴胡加芒消汤主之。（110）
柴胡加芒硝汤方：
于小柴胡汤方内，加芒硝六两，余依前法。服不解，更服。
这条是论述少阳误治引起来的柴胡加芒硝汤证。
伤寒到十三天还没解，出现“胸胁满而呕，日晡所发潮热”。“日晡”就是下午，三点儿多钟就发热了。怎么叫“日晡所”？这个“所”，就是现在说的前后，在日晡的前后的那个时间，是个活语。《书经》有那么一句话叫“多历年所”，这个“所”是个不定之词，就是在那个时候左右，是在日晡下午三点钟的那个前后的时间，也许早一点儿，也许晚一点儿，就叫“日晡所”。“潮热”，就是发热，那个时候就发热。发热为什么加个“潮热”？因为每天那个时候就要发作，按时而来，就像遇海中之潮，所以叫做潮热。
为什么这时候要发潮热？根据中医的传统学说，因为阳明是胃，胃是主燥的，“脾主湿，胃主燥”，下午三四点钟，就是现在的申时，正是阳明燥气所旺的时候，自然界的燥和人身上的阳明燥气相呼应，因此阳明抗邪的功能就强大一些，这时候就发烧。这反映阳明燥热成实了。“胸胁满而呕”，这是少阳的问题；“日晡所发潮热”，这是一个阳明有燥热的问题。阳明有燥热，应该是有大便秘结，一般日晡所发潮热都是大便燥结的。
“已而微利”，发潮热以后，还有点儿微微的腹泻。这是什么事啊？应该是大便秘结，日晡潮热，才是阳明的胃家实啊，现在怎么发热后还有点儿微利？这底下张仲景就解释了，“此本柴胡证，下之而不得利”，说这个病啊，“胸胁满而呕，日晡所发潮热”，本来属于大柴胡汤证，应该有大便燥结，可是“今反利者”，还没用大柴胡汤，就下利了，日晡所还潮热。
这个下利是怎么来的？如果阳明有燥热，应该大便不利，为什么还有“已而微利”？于是经过调查，原来是“知医以丸药下之，非其治也”，才知道前面的医生用了丸药。丸药就是成药，属于泻下大便的，可见这个病已经是有大便秘结了，这个人有日晡所潮热，还有大便秘结，这都对，前边的医生一看有大便秘结，就用了一个丸药。汉代那个时候制成的丸药，是泻下大便，一般是巴豆制剂，或是甘遂制剂，泻下作用都很厉害。“非其治也”，这治的可就不对了，虽然是泻下大便了，可是治疗“非其治”。
说“非其治”？因为这个病应该用大柴胡汤，“胸胁满而呕，日晡所发潮热”，得两解少阳阳明之邪，现在用了一个现成的丸药，这一泻下，解决不了阳明燥热的问题，也解决不了少阳的问题。因为这个丸药好用巴豆，巴豆是燥热之药，虽然是下了大便了，燥热它解决不了。
“潮热者实也”，这个人现在还有午后潮热，还属于胃家实。“先宜小柴胡汤以解外，后以柴胡加芒硝汤主之”。张仲景告诉我们怎么治，是不是先给小柴胡汤？因为有胸胁满而呕，和这个日晡所发潮热，这里少阳阳明有一个内外之分，阳明就比如在里，少阳好比就像在外，先用小柴胡汤先解一解少阳枢机不利的问题，然后，再给他柴胡加芒硝汤调和胃气，治胃燥。是不是这样来治疗？这样治疗多麻烦哪，先给他吃付小柴胡汤，后来再吃付柴胡加芒硝汤，这样很麻烦。所以我们一般在临床都怎么样治疗？我们都这样，先给开一个小柴胡汤，然后就开一味芒硝，二钱三钱另包，先让他煮小柴胡汤，小柴胡汤可以吃三回吧，给他吃一回，给他吃两回，到第三回的时候是把芒硝加进去；也可以在第二回时把芒硝加进去。这样小柴胡汤先吃个一次，多则二次，然后在小柴胡汤里再加上芒硝，这样来和胃，这样不就简便一些吗？当然，这样煮药还是要按照古法来煮了。
小柴胡汤加芒硝，和大柴胡汤来比，就不一样了。大柴胡汤的泻下力量是强烈的，小柴胡汤加芒硝汤的泻下的力量就很小了。为什么？因为大柴胡汤把人参、甘草都去掉了，而加上大黄、枳实、芍药，所以它泻下的作用就强烈，柴胡加芒硝汤是小柴胡汤原方不动，只加上一味芒硝，方里还有人参，还有甘草，所以它泻下的作用就受到牵制，它的泻下的力量就不如大柴胡汤猛烈。但是它和胃，它泻下的力量虽然轻，它和胃润燥、调剂胃气燥热。因为芒硝是个咸寒、寒润之药，治胃家的燥，胃气的燥热，解除日哺所的潮热，又比大柴胡汤有它的特殊的作用。为什么不用大柴胡汤？不行，因为已经用过丸药泻下了，“已而微利”，再吃大柴胡汤泻下，力量就太大了，恐怕伤正气。所以大柴胡汤是以泻下为主的，小柴胡汤加芒硝是以和胃为主的，它不在下，而在和胃。这两种情况要把它分析清楚。
伤寒十三日不解，过经，谵语者，以有热也，当以汤下之。若小便利者，大便当硬，而反下利，脉调和者，知医以丸药下之，非其治也。若自下利者，脉当微厥，今反和者，此为内实也，调胃承气汤主之。（111）
这一条是误治于阳明，上一条是误治少阳。这两条是作对比的。
两条都是“伤寒十三日不解”。第110条是“胸胁满而呕，这一条是“过经，谵语者”，太阳之邪已罢，太阳之邪先没解，“过经”，到了阳明，因为阳明病谵语，阳明有热，胃络通于心，故见谵语。“以有热也”，就是因为胃有燥热。“当以汤下之”，胃有燥热，就得用承气汤，用什么？用调胃承气汤。
“若小便利者，大便当硬”，这是一个推理。如果这个人小便还利，“小便利”小便偏多，阳明有热小便偏多，有津液下渗，因为肠胃里有燥热，逼迫津液下行，所以小便就利，小便就比较多，这样，“大便当硬”。因为津液外渗，不能还于肠中，不能救济肠中之燥，所以大便当硬。小便一多了，大便就硬了，这个就是辩证法。硬是什么？就是大便已经干硬了。硬和燥还不一样，硬是燥的初期，燥是硬的最后的结果，这两个是不同的。大便硬，一般是小承气汤证，大便燥屎是大承气汤证。所以说中医辨证咱们可不能轻视，很巧妙，很能够看出内部的问题来。
说是大便硬，隔着肚子隔着肠子，就能知道大便硬啦？就能知道，怎么知道的？阳明病，它有谵语，或者说是有潮热，小便赤赤的，尿的还挺多的，这时候就知道是大便硬啦。这不是科学？有人说中医有什么了不起的，我认为这都是很伟大的。从小便和大便的关系，就知道“小便利者，大便当硬”，这有个辩证法的思想。“大便当硬”，就应该大便硬了，“而反下利’，大便反倒拉稀，加个“反”字。
这是什么道理啊？这得切脉。不知道其所以然，应当是大便当硬啊，“当”者是应当的意思，应当硬了，现在，“而反下利”了。这是什么道理？那么切切脉，“脉调和者”，什么叫调和？调和不是说没有病，是说从脉上来看，不与下利之证相应。比如要是下利，有寒或者是虚寒，脉应该见脉微、脉沉，或者脉无力，这个就是应了，下利和脉相应。现在这个脉，不是一个虚寒之脉，还是阳明有热的意思。这样才知道，“医以丸药下之，非其治也”，经过了解，以前的医生也是用过丸药给他泻下，丸药泻之，大便虽然是下来了，但是肠胃燥热没能够解决，所以“非其治也”，这个治疗治的就不对了。
底下这句，还反复推敲这个理。“若自下利者，脉当微厥”，还是指下利来说的，如果是自发下利，不是经过丸药下利的，而是属于脾胃虚寒的下利，“脉当微厥”，脉应当微，当沉而无力。“厥”就是微得很的意思，这个脉应当很微了，为什么？因为他是寒，脉很微了。“脉当微厥”这四个字有争论，我讲就这么讲了，“脉当微厥”，脉微得很厉害就叫厥，厥者极也，就是脉很极微。有的说是“脉当微结”；也有讲脉微而手足厥；也有说脉当肢讲，“肢当微厥”，说法很多了，我的意思就是微得很厉害。“今反和者”，现在不微，不见这个寒脉，虚寒之脉，还是维持原来阳明的有燥热的脉，“此为内实也”，这还是阳明内实。怎么办？“调胃承气汤主之”，不能够用小承气汤了，因为已经用丸药下过了，所以用调胃承气汤，缓和地下，带有和胃的性质。
可能大家也想了，我们学这两条没有用了，现在也没有丸药下之了，汉朝那时候有那个药，现在没有了，学这个不就没有用了吗？也不见得没有用。比如在农村或者在一些小的地方，就连北京都有，大便一秘结了，就有人出偏方，上药房去买些番泻叶，喝一喝以泻泻大便。吃了番泻叶，大便下来了，虽然是没吃巴豆丸药，实际上也等于意思一样。胃家实也好，大柴胡汤证也好，大便拉稀，还有潮热，这你怎么治？要是把这个明白了，他虽然是大便下来了，燥热没有去，番泻叶解决不了实热燥热的问题。我在湖北还遇到一个脑膜炎后遗症患者，伤阴了，肝肾之阴不往上滋养了，两个眼睛看东西模模糊糊，阴虚有热大便就干燥，我给他治就用增液承气，主要是养阴增液，他那个大便下的慢，生地、麦冬、玄参增液，大便当然下的慢了。那天我没在病房，一位西医同志看了，嗨，刘老师这也太慢了，整些泻利盐就灌上去了，那可就快了，大便呼呼就下来了，下来后，病人眼睛看东西都看不见了，泻利盐就跟芒硝一样，它伤阴哪，那还得了？所以这些地方都是有启发的，是不是？
未完待续
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