患者女，16 岁，学生，以「咳嗽低热半月余，呼吸困难 1 天」入院。过敏史、既往史和家族史阴性。入院化验：白细胞计数为 79.04 × 10⁹/L，嗜酸性粒细胞比例 72.5%，嗜酸性粒细胞绝对值 57.32 × 10⁹/L，BNP 20600 pg/mL（正常值 0～300 pg/mL），TNT 0.248 ng/mL（正常值 < 0.1 ng/mL），IgE 205 IU/mL（正常值 < 165 IU/mL）。其余化验检查大致正常。骨髓穿刺及活检显示明显的嗜酸性粒细胞增多，嗜酸性粒细胞占 74%，余阴性。
超声心动示左心室基节心内膜异常增厚（10～16 mm），多见于下壁和后壁。轻度至中度二尖瓣反流，轻度二尖瓣梗阻。左室血栓形成，左心室充盈减少。
心脏强化核磁示左心室心内膜增厚，晚期不均匀增强，心包积液，二尖瓣开放受限。诊断为特发性嗜酸性粒细胞增多综合征（HES）合并 Loffler 心内膜炎。给予激素、羟基脲、抗凝治疗，2 周后，嗜酸性粒细胞计数下降至 46.85 × 10⁹/L，嗜酸性粒细胞比例 70%。患者症状明显好转，BNP 降至 2240 pg/mL。超声心动示无明显变化。患者出院，目前仍在随访中。外周血嗜酸性粒细胞绝对值的正常范围应小于 0.5 × 10⁹/L（外周血嗜酸性粒细胞的正常比例为 3～5%）。嗜酸性粒细胞增多症是指血液和（或）组织中嗜酸性粒细胞水平升高的一类疾病，根据外周血嗜酸性粒细胞的绝对值将嗜酸性粒细胞增多分为轻度（0.5～1.5 × 10⁹/L）、中度（1.5～5 × 10⁹/L）和重度（> 5 × 10⁹/L）。当嗜酸性粒细胞增多症伴有脏器功能损害时称为嗜酸性粒细胞增多综合征。其在临床并不常见，发病率约为 0.036/100,000。在成人中，HES 可发生于任何年龄阶段，以中老年男性居多，男女比例约为（4～9）: 1，婴幼儿及儿童病例少见。2011 年的嗜酸性粒细胞疾病及综合征工作会议专家根据病因将 HES 分类更新为：特发性、原发性（克隆性、肿瘤性）、继发性（反应性）。嗜酸性粒细胞增多综合征涉及多个器官和系统，包括皮肤、肺、胃肠道、中枢神经系统和心脏。约半数以上患者可出现心脏受累，导致附壁血栓、栓塞性限制性心肌病、瓣膜功能不全，是导致患者死亡的主要原因。其可能由嗜酸性粒细胞浸润心脏组织和嗜酸性粒细胞脱颗粒释放有毒介质引起。超声心动图对心脏受累患者可以提供很大的帮助，约 50% 嗜酸性粒细胞增多症心脏受累患者的病变累及双侧心室，其次是单纯累及左心室，单纯累及右室者相对较少，病变主要在心尖部和流入道，大部分表现为增厚的心内膜、心室内血栓，还有瓣膜受累伴关闭不全以及心室腔扩大等表现。近些年来，心脏 MRI 对嗜酸性粒细胞增多综合征的诊断作用越来越重要。典型表现为心室腔或心尖部的堵塞、低信号肿块。强化核磁可见较特征性的表现为弥漫性心内膜下强化。心内膜活检则是确诊心脏受累的金指标，但临床应用极少。HES 的治疗主要有 3 个目标：1）降低嗜酸性粒细胞水平；2）预防器官损伤；3）预防高危患者的血栓栓塞事件。糖皮质激素是最广泛使用和最有效的一线药物，对控制嗜酸性粒细胞计数有效。通常患者对激素治疗的反应较敏感，治疗数天后左心室射血分数即可得到改善。一般认为当症状得到控制，嗜酸性粒细胞计数减少到 1.5 × 10⁹/L 以下时，可以逐渐减少使用糖皮质激素。最大剂量从 5 mg 到 625 mg，而维持剂量从每天 1 mg 到 40 mg，疗程从 2 个月到 20 年不等。当疾病进展，强的松剂量 > 每日 10 mg，其他药物如羟基脲应与糖皮质激素联合使用。羟基脲是另一种治疗 HES 的一线药剂。当羟基脲和糖皮质激素联合使用时，总有效率为 69%。其他细胞毒性药物有干扰素、酪氨酸酶抑制剂等。对于心肌受累、心功能减低的患者要给予抗心衰治疗。高凝或者血栓患者，应给予抗凝治疗。瓣膜受累伴重度的关闭不全可以考虑瓣膜置换术，药物治疗效果不佳可以考虑心脏移植。此类患者大部分为良性疾病，预后主要受心脏受累程度及 HES 向恶性血液病转化的可能性影响，通过早诊断、早治疗，大部分预后良好。而部分患者有转变为恶性血液病的可能，此类患者预后不佳。心脏受累严重的患者，可能因为恶性心脏并发症而致命。嗜酸性粒细胞增多综合征可以累及几乎全身所有组织器官，心脏是最常受累的器官，也是引起患者死亡的最重要原因。在所有类型的 HES 患者中，几乎都会发生心脏功能损害，主要表现为心肌炎和心内膜纤维化，是 HES 发病率和死亡率的主要原因。从作者的论述可以看出，Loffler 心内膜炎的诊断并不复杂，对于心内科临床医生而言，更重要的是如何借助现有的临床信息联想到该病的诊断。超声心动图对于该病的诊断具有重要的参考价值，由于其具有无创、易操作、可重复的特点，可用于该病的初筛。
点评专家：曹君娴主任医师 哈尔滨医科大学附属第一医院
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