『名医经验』全国名老中医治内科杂病经验
张云鹏，全国名老中医，在50多年临床生涯中，张老遵循“发皇古义。融会新知”的精神，擅用《伤寒论》经方治疗内科杂症。现将张老用四逆散治疗内科杂病的临床经验介绍如下。
一、治心悸病案：纪某某，男，64岁。胸闷、心悸反复5年，近1月来加重。外院诊断为冠心病，时有房早、房颤，近一月频发房颤，服用多种药物无效，神情焦虑，烦躁失眠，自汗盗汗，神疲乏力，对周围事物缺乏兴趣，整日愁眉不展，时胸闷如窒，舌质暗红，苔白厚腻，脉细偶结。西医诊断：冠心病，心律失常。中医诊断：心悸。病因病机：肝失疏泄，气滞心络，兼有痰浊。治疗原则：调理气机，活血和络，清心化痰。投以四逆散加减，药用柴胡、甘草、黄连各6克，白芍、枳壳、姜半夏各12克，陈皮9克，丹参15克，檀香3克，小麦30克。服14剂后，已有兴趣看报及电视，睡眠稍安，偶有烦躁，无自汗盗汗，舌质暗红，苔薄白，脉细无结象。上方减小麦续服，服中药近3月后，胸闷基本消失，未曾发房颤，精神振作，情绪乐观，每晚睡眠时间延长。
按：患者素有心系之病，心系病常与心虚胆怯、心血不足、心阳衰弱、水饮内停、瘀血阻络等因素有关。临床辨证时要详辨虚实，肝主疏泄，有舒通调节血管的作用，如长期精神刺激，情志变化，郁怒伤肝，肝气郁结，肝阳上亢，脉络失养，疏通不利，气血运行不畅，心血不通，可致气滞血瘀，痰浊内阻心脉而发生心悸，这与现代医学观点认为高级神经系统活动障碍以及体液内分泌紊乱所致脂质代谢和血管壁运动障碍的看法相似。故辨证审因，投以疏肝之剂，能收到意想不到的效果。
二、治失眠病案：张某某，女，42岁。失眠多年，平日工作紧张，压力较大，夜间难以入睡，入睡后常于梦中惊醒，醒后不能再寐，伴心慌，白天困倦，记忆力减退，自服枣仁安神胶囊、养血安神胶囊等药无效，遂用舒乐安定片维持。近日失眠时间延长，舒乐安定片1次口服3毫克仍无睡意，伴头昏，胸闷，烦躁易怒，纳减，舌质红苔薄黄，脉弦细。西医诊断：神经衰弱，失眠。中医诊断：不寐，证属肝气郁结。方用四逆散加减，药用柴胡、莲子心各9克，自芍、枳壳各12克，甘草、玫瑰花各6克，柏子仁20克，茯神15克，琥珀末3克(分吞)。服28剂后，睡眠时间延长，每夜可睡4小时，梦少，白天精神好转。遂原方加炒枣仁、夜交藤，继服28剂后，患者每夜入睡可达6小时。
按：本案患者因工作压力导致失眠，又因失眠而导致烦躁不安，周而复始，肝气郁结，郁而化火，火灼肝阴，肝失濡养，神魂不安。说明肝郁气机不畅，魂不归肝可致不寐。用疏肝解郁宁心法，取四逆散或逍遥散加减，疏肝理气，解郁缓急，郁散生火无源，热去神宁而寐。
三、治胃痛病案：杨某某，男，41岁。胃脘胀满不适7年余，外院胃镜提示：胃黏膜有中度充血及水肿，可见散在少量糜烂及小出血血，诊断：慢性浅表性胃炎，胃窦部糜烂。幽门螺旋杆菌(+)。患者近来病情加重，胃脘隐痛，劳则痛甚，脘痛引胁，暖气频繁，泛酸，纳呆，舌质尖红，苔薄黄，脉沉弦。中医诊断：胃痛，证属肝气犯胃。投以四逆散加减，药用柴胡、川黄连各9克，白芍、枳壳各12克，木香、甘草、梅花各6克，煅瓦楞子15克，蒲公英30克，炒鸡内金20克。14剂后，患者述矢气频繁，但脘痛明显改善，纳可，泛酸减少，舌质淡红苔薄白，脉沉弦。方已应手，不再更易，上方续服14剂后，患者诸症基本消失。
按：肝与胃是木土乘克的关系，若忧思恼怒，气郁伤肝，肝气横逆，势必克脾犯胃，致气机阻滞，胃失和降而为痛。现代医学也发现情绪应激可通过植物神经系统和内分泌系统引起胃酸分泌过多，胃粘膜保护功能下降，从而导致黏膜糜烂、出血甚至溃疡形成。本例患者加用木香、梅花乃加重理气之意，瓦楞子制酸止痛，蒲公英、黄连能清热解毒，兼以抗菌，鸡金消食健胃，全方共奏疏肝解郁，通阳散郁之功。
四、治胁痛病案：严某某，男，54岁。右胁肋下胀闷5月余，伴恶心欲呕、纳差。乙肝病毒指标检查：抗HBs(+)。肝功能正常。外院B超检查显示：胆囊内胆固醇结晶，胆囊壁增厚。胃镜显示：浅表性胃炎。幽门螺旋杆菌(+)。近来患者右胁肋下胀闷发作频繁，牵扯至背部放射痛，恶心纳差，腰酸，夜寐不安，舌质尖红苔薄黄腻，脉细弦。西医诊断：慢性胆囊炎，浅表性胃炎；中医诊断：胁痛，肝胆郁结，横逆犯胃。运用四逆散加减，药用柴胡、黄芩各9克，白芍、枳壳各12克，蒲公英30克，玫瑰花、甘草、黄连各6克，佛手、八月札、竹茹各15克。服用7剂后，诸症缓解，但食后时觉上腹部胀闷，舌质尖红，苔仍薄黄腻，遂予原方加重黄芩、黄连剂量以清其热，并加用小陷胸汤以消其满。服用14剂后，诸症缓解。
按：治胆病必应疏肝气、解肝郁，以四逆散为基础方。本案患者服药后，虽右胁胀闷缓解，但食后上腹胀满，舌红苔黄腻不解，遂加用小陷胸汤治疗。四逆散、小陷胸汤合用，既增强了疏肝解郁、消积导滞的作用，又清利肝胆湿热，消除胆囊的炎性反应。
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