冠心病患者用β阻滞剂要遵循BETA原则
规范化使用β受体阻滞剂有助于降低无禁忌证冠心病患者死亡风险,但当前在冠心病人群中却存在β受体阻滞剂使用率低、使用剂量不足和长期治疗依从性差等突出问题。
我国冠心病患者多达1100万 ,如何更好改善这一局面,改善患者预后?
针对这些问题,30多位资深心血管领域专家结合近年来出现的新证据,历时两年,经过三轮会议讨论制定了《应用β肾上腺素能受体阻滞剂规范治疗冠心病的中国专家共识》。
共识首次提出,冠心病患者β受体阻滞剂用药的“BETA”原则,即Beneficialassessment(获益评估)、Enough dosage(足量应用)、Timely usage(及时使用)、Adequatetitration(充分滴定)。
具体包括综合评估应用禁忌证及患者血压、心率等临床综合情况;起始小剂量,逐渐加量递增至最大耐受剂量;尽早(入院24h内)应用β受体阻滞剂;应用时应充分滴定,逐渐加至靶剂量(或最大耐受量)或目标心率55~60次/min,比如以美托洛尔为例,应以200 mg/ d(或缓释剂型为190 mg/ d)作为靶剂量。
共识建议,以靶剂量作为β受体阻滞剂剂量滴定目标,静息心率作为交感神经激活有效抑制及药物安全性的参考指标之一。
就常用药物而言,美托洛尔缓释剂型与酒石酸美托洛尔相比,血药浓度更加稳定,对患者心率控制也更平稳持久。
共识还强调,所有稳定性冠心病患者,尤其是劳力型心绞痛患者,均应使用β受体阻滞剂作为初始治疗和长期治疗。
对于微血管性心绞痛,有医生会虑及微循环痉挛,进而顾忌变异型心绞痛在过去为β受体阻滞剂治疗的禁忌证。而大部分冠心病合并有30%以上的微血管缺血及心肌耗氧量增加引起的心绞痛,应用β受体阻滞剂有助于降低心肌耗氧量,改善冠状动脉血流量。
就此,共识明确了β受体阻滞剂在微血管性心绞痛中的一线治疗地位,并指出β受体阻滞剂可以与硝酸酯类药物或二氢吡啶类钙拮抗剂联用。
共识也对伴有合并症的情况进行了推荐,对于合并心力衰竭、高血压、心律失常、主动脉夹层等冠心病患者,若无禁忌证共识也明确推荐β受体阻滞剂为一线或首选药物。
此外,共识特别指出,合并糖尿病、慢性肾病、慢性阻塞性肺病,并非冠心病患者使用β受体阻滞剂的禁忌证。
β受体阻滞剂对血糖、糖化血红蛋白(HbA1c)和胰岛素敏感性所产生的影响,主要与β2受体阻断有关,而心肌β1受体多于β2受体。
共识也指出,β受体阻滞剂用于冠心病合并糖尿病患者获益明确,建议使用高选择性β1受体阻滞剂(如美托洛尔和比索洛尔)和具有α1阻滞活性的β受体阻滞剂(如卡维地洛)进行治疗。
对于合并慢性肾病的急性冠状动脉综合征患者,若无禁忌证,也应常规使用β受体阻滞剂。
此外,美托洛尔、普萘洛尔与卡维地洛均为肝脏代谢,5%的口服剂量经尿液排泄,因此无需根据肾功能损害程度进行剂量调整。
对于慢性阻塞性肺病冠心病患者,共识建议应用高选择性β1受体阻滞剂,并 监测肺功能,警惕气道高反应性。
总之,β受体阻滞剂通过抑制交感神经过度激活,有助于全程护心,共识强调,β受体阻滞剂应长期用药,是冠心病二级预防的基础药物之一。
若冠心病患者住院期间未能达到滴定目标,出院后应在门诊继续滴定,同时建议患者在家规律监测血压和心率,同时要注意避免突然停药,以防导致心动过速和血压升高等反跳现象的发生。
总体而言,这份新共识为当前β受体阻滞剂的应用提供了合理、规范的指引,较具临床实际操作性。
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