桂附地黄丸与金匮肾气丸，如何精准用药？

桂附地黄丸与金匮肾气丸两种药物，单从功效上看基本相同，都有温补肾阳之功效用于腰膝酸软，畏寒肢冷。但由于各自成分略有不同，功效亦各有侧重。在用药时只有了解各自特点，才能做到用药精准。

桂附地黄丸（浓缩丸）

成分：肉桂、附子(制)、熟地黄、山茱萸(制)、牡丹皮、山药、茯苓、泽泻。

功能主治：温补肾阳。用于腰膝酸软，肢冷尿频。

方解分析：此方源自《金匮要略》肾气丸。《医方集解》释曰：“熟地滋阴补肾，生血生精；山茱温肝逐风，涩精秘气；丹泻君相之伏火，凉血退蒸；山药清虚热于肺脾，补脾固肾；茯苓渗脾中湿热，而通肾交心；泽泻泻膀胱水邪，而聪耳明目'。“惟附子、肉桂，能人肾命之间而补之，故加入六味丸中，为补火之剂'。《医宗金鉴》曰：“此肾气丸纳桂附于滋阴剂中十倍之一，意不在补火，而在微微生火，即生肾气也'。其目的在于“益火之源，以消荫翳'。

方中泽泻、茯苓利水渗湿，牡丹皮清泻肝火，与温补肾阳药相配，意在补中寓泻，以使补而不腻，达到“阴中求阳'，正如张景岳说：善补阳者，必于阴中求阳，则阳得阴助而生化无穷。

药物特点：温补肾阳，补中寓泻，以使补而不腻，达到“阴中求阳”。

金匮肾气丸

成分：地黄、山药、酒萸肉、茯苓、牡丹皮、泽泻、桂枝、附子(炙)、牛膝(去头)、盐车前子。

功能主治：温补肾阳，化气行水。用于肾虚水肿，腰膝酸软，小便不利，畏寒肢冷。

方解分析：此方即济生肾气丸，又名资生肾气丸、加味肾气丸。出自《济生方》。地黄、山药、牡丹皮，以养阴中之真水。山茱萸、桂枝，附子，以化阴中之真气。茯苓、泽泻、车前子、牛膝，以利阴中之滞，能使气化于精，即所以治肺也。补而不滞，利而不伐，治虚水方，更无有出其右者。

药物特点：温补肾阳，补而不滞，利而不伐，治虚水方。

如何做到精准用药？

01  现代药理研究

桂附地黄丸：有效参与下丘脑的调节，作用于下丘脑垂体肾上腺素轴/性腺轴，增强上述两轴的功能，涉及神经内分泌调节机制，改善内分泌，同时有降血糖、降血脂、增强免疫功能、扩张中枢性及末梢性血管、改善微循环、调节植物神经系统作用、延缓衰老等作用。

金匮肾气丸：主要药理作用有调节膀胱内压力，改善肾功能、利尿，改善代谢，改善神经功能，调节免疫等。

02  辨证要点

辨证相同点：二药所治病证的共同病机都是肾阳虚，舌体胖大或舌质淡嫩，舌苔薄白或水滑，脉沉细或无力是辨证必备条件。

其次，肾阳虚的症状主要有畏寒肢冷（或伴有小腹怕冷，大便溏稀）、性及生殖功能减退（出现阳痿、早泄、遗精、性冷淡、甚至导致男女不育不孕等）、腰膝酸痛、喘促等症状。或有诸症，但见一二症便是。

辨证区别点：桂附地黄丸用肉桂配熟地黄，金匮肾气丸用桂枝配生地黄，且多牛膝、车前子二药。生地黄性寒凉，而熟地黄性温，肉桂味辛甘，性大热，长于纳气，引火归原，守而不走，为治命门火衰之要药，桂枝味辛甘而温通经脉、走而不守，助阳化气之力较强，故桂附地黄丸温性明显强于金匮肾气丸，其温补肾阳的作用更强；而金匮肾气丸在补肾阳的同时更加偏于化气利小便，利水之功远大于桂附地黄丸。对于肾阳虚而水肿，小便不利之症效果更好。

注意事项

此二药偏于温补，如有口干口渴、舌红无苔或少苔少津等阴虚火旺之证，或者口苦、脘腹胀满、便秘、舌苔黄腻等肝火、痰热、食积之证禁用。

桂附地黄丸因含附子，有外感表证者禁用。

因附子为妊娠禁忌药，孕妇忌服。

因与白及、白蔹、半夏、川贝、浙贝及瓜蒌 “相反'，不能与以上药物及其中成药（如牛黄清心丸、柏子养心丸、香砂养胃丸等）同时使用。同理，因含肉桂，与赤石脂“相畏'，故不能与赤石脂及其中成药（如安神赞育丸、抱龙丸等）合用。

此外，现代研究肉桂、山茱萸均含有鞣质成分，与磺胺药合用可增加肝毒性及肾脏损害；山茱萸含有有机酸，与水杨酸类药（如消炎痛）合用，可增加后者在肾脏的重吸收，加重肾毒性；含钾量较高的泽泻如与洋地黄药物合用，降低后者效力，影响治疗效果；如与保钾利尿药合用（如安体舒通、氨苯喋啶）则会导致高血钾；含生物碱的附子、泽泻等如与阿托品、氨茶碱、咖啡因等合用，会致毒性增加，与氨基糖苷类抗生素（如庆大霉素、丁胺卡那霉素）合用，可增加后者对听神经的毒性。因此，与含有以上成分的西药应尽量避免同用。

 一句话总结 

两种药物的用药区别点，关键在于是否利小便。

“肾者水脏，主津液'，肾阳虚不能气化，水液不能下输膀胱，出现小便不利（量少），或外溢于肌肤为水肿，或聚饮于肺为喘咳，或走大肠而发为泄泻，此时用金匮肾气丸。

肾阳虚失去蒸腾作用，不能使水之清者上升，则水液由肾直趋膀胱，轻者尿频、小便清长，重则出现饮一尿一，甚至消渴，此时用桂附地黄丸。

此外，肾阳虚，开阖失司，关门不利，则出现小便淋漓不畅、点滴而下甚者癃闭，宜用金匮肾气丸；关门失阖，则出现遗尿或尿失禁，宜用桂附地黄丸。