方剂歌诀详解——桂枝汤

《伤寒论》

桂枝汤治太阳风，芍药甘草姜枣同，

解肌发表调营卫，表虚自汗正宜用。

【歌诀总括】

桂枝汤由桂枝、芍药、生姜、大枣和炙甘草五味药组成，为治疗太阳中风证的代表方剂。全方以解肌发表散邪、调和营卫为主，发汗力柔和，对卫气受邪不能顾护肌表，而见汗出、恶风的表证最为适用。

【歌诀详解】

桂枝汤是张仲景的名方之一，主治外感风寒表虚证，也就是歌诀中所提到的太阳中风证。充分理解外感风寒表虚证的证候、病机，是掌握本方的重点和难点。需要注意的是，桂枝汤治疗的风寒表虚证与麻黄汤治疗的风寒表实证均为感受风寒所致，但症状表现上却存在巨大的差异。表虚证区别于表实证最大的特征是“汗出”的症状，且在症状描述中不强调恶寒而强调恶风。这是什么原因呢？

这其中最主要的原因在于外感风寒邪气中风邪与寒邪的侧重不同。寒为阴邪，当寒邪偏重时，寒邪收引的特征更为突出，故卫气凝滞、毛窍闭塞，表现为恶寒无汗。而风为阳邪，其性开泄，风邪侵犯卫气时，卫气浮越于肌表，不能行护卫、温煦之职，故见发热、恶风之症状；卫气不能固守营阴，营阴随之外泄，则汗出。由此可知，桂枝汤所治风寒表虚证，为风邪偏重所致，故此亦称“太阳中风证”。正是由于风邪袭表后，卫阳浮越于肌表，给人以“阳盛则热”的假象，同时汗出导致营阴的损伤，故桂枝汤证的病机有“卫强营弱，营卫不和”之说。需要注意，此处所说的“卫强”，仅仅是卫气浮越的假象，并非真正意义上的卫气强盛，否则就不会同时伴有“恶风”的症状。

方中最核心的配伍药物是桂枝配芍药。君药桂枝解肌发表，散邪而发汗力不峻；臣药芍药敛阴益营，兼顾受损之营阴。两药配合发表而不伤营阴，敛阴而不敛邪，共奏调和营卫之效。另配伍生姜、大枣，散寒益阴，鼓舞中焦胃气，也可以调和中焦之营卫。炙甘草调和药性，同时配合桂枝、生姜辛甘化阳，配合芍药酸甘化阴，共奏滋阴和阳之效。

【应用点睛】

本方发汗力较缓和，适用于平素体质偏弱、卫气偏虚者外感风寒所致的营卫不和，以发热、汗出、恶风作为辨证要点，在感冒、流行性感冒中多有应用。同时，本方具有良好的体温调节作用，也用于病后、产后低热及不明原因发热等的治疗。

此外，桂枝汤长于调和营卫，而汗出、恶风是营卫不和的主要表现，因此汗证也是桂枝汤的主治病证之一，如一般性多汗、顽固性多汗、病后产后多汗、偏身汗出、手足多汗等，均可对证使用。

对于遇风冷加重的过敏性鼻炎、过敏性荨麻疹、过敏性哮喘、湿疹等，桂枝汤也有很好的治疗效果。从发病机制方面分析，过敏性疾病由致敏原引起，对于人的机体而言致敏原也是“外邪”。利用桂枝汤发表散邪的功效，治疗此类疾病，既符合中医基础理论，又有明确的临床疗效。

　桂枝汤

《伤寒论》

【组成】桂枝去皮，三两（9g）芍药三两（9g）甘草炙，二两（9g）生姜切，三两（9g）大枣擘，十二枚（3枚）

【用法】上五味，口父咀，以水七升，微火煮取三升，适寒温，服一升。服已须臾，啜热稀粥一升余，以助药力。温覆令一时许，遍身微似有汗者益佳，不可令如水流漓，病必不除。若一服汗出病瘥，停后服，不必尽剂；若不汗，更服，依前法；又不汗，后服小促其间，半日许令三服尽。若病重者，一日一夜服，周时观之，服一剂尽，病证犹在者，更作服；若汗不出，乃服至二三剂。禁生冷、粘滑、肉、面、五辛、酒酪、臭恶等物(现代用法：水煎服，温覆取微汗)。

【功用】解肌发表，调和营卫。

【主治】外感风寒表虚证。恶风发热，汗出头痛，鼻鸣干呕，苔白不渴，脉浮缓或浮弱。

【方解】本方证为外感风寒，营卫不和所致。外感风邪，风性开泄，卫气因之失其固护之性，“阳强而不能密”，不能固护营阴，致令营阴不能内守而外泄，故恶风发热、汗出头痛、脉浮缓等；邪气郁滞，肺胃失和，则鼻鸣干呕；风寒在表，应辛温发散以解表，但本方证属表虚，腠理不固，故当解肌发表，调和营卫，即祛邪调正兼顾为治。方中桂枝为君，助卫阳，通经络，解肌发表而祛在表之风邪。芍药为臣，益阴敛营，敛固外泄之营阴。桂芍等量合用，寓意有三：一为针对卫强营弱，体现营卫同治，邪正兼顾；二为相辅相成，桂枝得芍药，使汗而有源，芍药得桂枝，则滋而能化；三为相制相成，散中有收，汗中寓补。此为本方外可解肌发表，内调营卫、阴阳的基本结构。生姜辛温，既助桂枝辛散表邪，又兼和胃止呕；大枣甘平，既能益气补中，且可滋脾生津。姜枣相配，是为补脾和胃、调和营卫的常用组合，共为佐药。炙甘草调和药性，合桂枝辛甘化阳以实卫，合芍药酸甘化阴以和营，功兼佐使之用。综观本方，药虽五味，但结构严谨，发中有补，散中有收，邪正兼顾，阴阳并调。柯琴在《伤寒来苏集·伤寒附翼》卷上中赞桂枝汤“为仲景群方之冠，乃滋阴和阳，调和营卫，解肌发汗之总方也。”

本方证中已有汗出，何以又用桂枝汤发汗盖本方证之自汗，是由风寒外袭，卫阳不固，营阴失守，津液外泄所致。故外邪不去，营卫不和，则汗不能止。桂枝汤虽曰“发汗”，实寓解肌发表与调和营卫双重用意，外邪去而肌表固密，营卫和则津不外泄。故如法服用本方，于遍身微汗之后，则原证之汗出自止。为了区别两种汗出的不同性质，近贤曹颖甫称外感风寒表虚证之汗出为“病汗”，谓服桂枝汤后之汗出为“药汗”，并鉴别指出：“病汗常带凉意，药汗则带热意，病汗虽久，不足以去病，药汗瞬时，而功乃大著，此其分也。”(录自《经方实验录》卷上)此属临证有得之谈。

本方的治疗范围，从《伤寒论》与《金匮要略》以及后世医家的运用情况来看，不仅用于外感风寒表虚证，而且还运用于病后、产后、体弱等因营卫不和所致的病证。这是因为桂枝汤本身具有调和营卫、阴阳的作用，而许多疾病在其病变过程中，多可出现营卫、阴阳失调的病理状态。正如徐彬所说：“桂枝汤，外证得之，解肌和营卫；内证得之，化气调阴阳。”(《金匮要略论注》卷上)这是对本方治病机理的高度概括。

麻黄汤和桂枝汤同属辛温解表剂，都可用治外感风寒表证。麻黄汤中麻、桂并用，佐以杏仁，发汗散寒力强，又能宣肺平喘，为辛温发汗之重剂，主治外感风寒所致恶寒发热而无汗喘咳之表实证；桂枝汤中桂、芍并用，佐以姜、枣，发汗解表之力逊于麻黄汤，但有调和营卫之功，为辛温解表之和剂，主治外感风寒所致恶风发热而有汗出之表虚证。