【胃镜检查诊断宝典】关于镇静——以消化内镜学会指南为依据
后藤田卓志
关键点
●要求在熟知镇静剂种类、适当的剂量、不良反应和禁忌证、发生问题时的应对等基础上合理使用
●要求与内镜诊疗相关工作人员协作，制定镇静的标准和规则、紧急事态应对手册
●应在各机构中构建检查后的看护系统和回家检查清单等的应用
内镜检查中镇静剂的必要性
内镜检查时，患者希望进行尽可能无痛的检查，检查医生希望安全地进行检查而不遗漏病变。
据报道，使用镇静剂可以减轻患者的焦虑和痛苦，安全地进行内镜检查，以及对内镜检查的满意度和希望复查的比率高1）。另外，也有报告称，在长时间的内镜检查中，使用镇静剂还能有效提高检查的完成率和诊断质量1,2）。
因此，如果患者需要，或者由于术前的精密内镜检查和治疗等而导致内镜的实施时间变长，为了提高检查的质量和安全性，有时宜使用镇静剂。
另一方面，也表明对于老年人或使用细径镜体、经鼻内镜检查中，即使不联用镇静剂，也可在容许范围内进行内镜检查3,4）。
02
内镜镇静的管理和注意事项
作为使用镇静剂的适用条件，第一是患者意愿，或者在充分知情同意的基础上，取得患者的同意。在使用镇静剂时，询问该患者的全身状态、既往史、口服药、过敏史、镇静剂既往用药史等，判断是否适用。
使用镇静剂引起的偶发症状有呼吸抑制、循环抑制、心动过缓、心律失常、顺行性遗忘、脱抑制、呃逆。特别是美国麻醉医师协会制定的麻醉风险分类（表1）中的高危组（III级或以上）、老年人和呼吸功能减退者，其血氧饱和度下降可能超出预期，需要注意。
内镜检查中适当的镇静深度以中度镇静（清醒镇静）为宜，即对询问或触觉刺激可以作出有意识的反应，并保持呼吸循环功能和气道防御反射的状态5）。
另外，术中和术后监测、氧气吸入器和抢救车的配备等充分的事前准备和医疗环境建设是很重要的。此外，直接观察患者也很重要，实际上，与实施医生相比，护理者能够更恰当的进行患者监测，以及应对呼吸循环偶发症状2）。
过度镇静时，氟马西尼和盐酸纳洛酮等拮抗剂对于避免呼吸循环抑制，确认全身状态是有用的。
03
内镜镇静时所用药物的特征
根据消化内镜学会镇静指南6），总结了内镜检查・治疗时使用的药物，如表2所示。
主要在国外开展了几项关于所用药物的选择的随机比较试验，很多报告称苯二氮卓类药物在上消化道内镜检查中是有效的7）。
最近部分机构开始使用的丙泊酚与咪达唑仑相比，虽然在患者满意度上没有定论，但是有报告显示，丙泊酚的恢复时间明显较短1）。
各药物的特征如下
苯二氮卓类镇静药
在苯二氮卓类镇静药中，地西泮、咪达唑仑、氟硝西泮被用于内镜镇静。咪达唑仑的半衰期最短（半衰期3~4小时），其次是氟硝西泮（半衰期7小时），地西泮（半衰期35小时）最长。
苯二氮卓在肝脏代谢，具有催眠、镇静、抗焦虑、健忘、抗惊厥、肌肉松弛作用。在对呼吸的影响方面，中枢神经抑制呈剂量依赖性，给药速度越快，呼吸抑制就越早发生，并且作用强烈。
对于患有慢性呼吸系统疾病的患者，从早期开始就会产生更强的呼吸抑制，因此需要加以注意。对心血管系统的影响非常小。
本品还具有抗胆碱作用，因此对于青光眼和重症肌无力患者是禁忌。另外，在怀疑是过量给药所致过度镇静的情况下，根据需要考虑给予拮抗剂（氟马西尼）。
α2肾上腺素受体完全受体激动剂：
盐酸右美托咪定（Precedex）
有镇静、镇痛、交感神经抑制作用。使用方法为，用生理盐水稀释200μg/2mL本品至200μg/50mL，前10分钟初期负荷使用注射泵以6μg/kg/h持续静脉注射给药，维持给药速度以0.2~0.7μg/kg/h为准，适当增减。
虽然对于呼吸系统是安全的药物，但是需要注意血压降低、心动过缓、冠状动脉痉挛等心血管系统。
麻醉性镇痛药：
盐酸哌替啶(Opystan）
与吗啡一样，阿片受体激动剂具有中枢性镇静作用，镇痛效果为吗啡的1/5~1/10。与吗啡相比，不良反应也为轻度。半衰期是4小时。静脉注射1次35mg~50mg。拮抗剂是纳洛酮。
拮抗性镇痛药：
喷他佐辛(Sosegon）
具有强效镇痛作用和弱阿片类药物拮抗作用。喷他佐辛的镇痛效果约为吗啡的1/2~1/4。静脉注射15~30mg会产生中度镇痛作用。
静脉麻醉药：
丙泊酚(Diprivan Injection）
清醒质量好，恶心呕吐少。主要在肝脏代谢。剂量为静脉注射0.5~2.0mg/kg。半衰期为7小时。不良反应有呼吸抑制、低血压、静脉注射时的血管疼痛等。
另外，也有血管外渗致组织坏死的报告，大量外渗时需要采取皮肤科就诊等对策。
拮抗剂
拮抗剂使用氟马西尼（Anexate）、盐酸纳洛酮。
氟马西尼（Anexate）
是对苯二氮卓类药物具有拮抗作用的特
异性拮抗剂。对镇静、健忘、呼吸抑制
有拮抗效果。在肝脏中迅速代谢，因此
半衰期约为50分钟。使用0.2mg，根
据需要追加0.1mg（总给药量上
限为1.0mg）。药效持续时间短，可
能会再次镇静，需要加以注意。另外，
如果用于正在服用苯二氮卓类药物作为
癫痫等的治疗药物的患者，可能会出现
癫痫发作的情况。
盐酸纳洛酮（Naloxone）
是复合麻醉药拮抗剂。拮抗吗啡、喷
他佐辛等拮抗性镇痛药引起的呼吸抑
制。通过竞争性拮抗阿片受体，改善
呼吸抑制等不良反应。半衰期为
64分钟。1次使用0.2mg，如果效
果不佳，则每隔2~3分钟追加给药
1~2次0.2mg。不良反应有肺水肿、
胸闷、血压升高、室性心律失常等。
04
我院的镇静剂使用实况
●检查前 ●
我院除内镜知情同意书以外，还另行制作了镇静知情同意书（图1）。开具内镜检查的医生，根据年龄、既往史、既往过敏史、口服药等判断可否使用，充分说明进行镇静的优缺点以及注意事项（当天禁止驾驶交通工具或因恢复时间的关系导致回家延迟），只有在得到同意的情况下，方可进行镇静下内镜检查。
经口内镜检查中，患者希望镇静和放大内镜观察等检查时间长时多使用镇静剂。另外，如果以前的检查中，由于呕吐反射和身体活动导致观察不充分，有时也建议使用镇静剂。
●检查时 ●
镇静时，对患者进行血压测量以及脉冲血氧仪监测血氧饱和度的管理，必须有1名护士观察患者的状态。
脉冲血氧仪显示血氧饱和度不高于90%时，首先通过呼唤刺激促进呼吸，如果没有改善，则经鼻给氧。根据情况，使用拮抗剂或中止检查也是选项。
●检查结束后 ●
检查结束后移至恢复床（图2），继续用监视器管理，确认生命体征有无变化。
在检查结束30分钟后的阶段，确认满足我院专有的检查表上
①能够清楚地回应呼唤；
②能够自由活动四肢，走路不摇晃；
③不给氧可维持SpO2≥92%；
④收缩压能维持在90mmHg以上等项目后再允许其回家（图3）。
05
内镜检查中所用的镇静剂和使用方法
在通常的筛选检查中，使用的是非放大经口内镜。药物使用在苯二氮卓类药物中半衰期较短的咪达唑仑。
将lmg/2mL的咪达唑仑注射液稀释在生理盐水中稀释至lmg/10mL后，结合体重和年龄，在建立静脉通路后给药2~3mL。如果医生指示时说“2单位咪达唑仑！”等，有时会不清楚单位是“mL”还是“mg”，因此，通过规定lmL=lmg，用以消除因指示错误和接受者的误解而产生的给药错误。
不管怎样，医生亲自给予镇静剂，作出指示时，应清楚传达到单位。需要说明的是，有身体活动或诉有痛苦时，逐次追加给药1~2mL。
对于不满足前述回家检查表，或老年人中跌倒危险性高的患者等，给予氟马西尼。氟马西尼通常缓慢静注0.5mg/5mL的一半后，剩余一半混注到连接着的l00mL生理盐水中。
这是为了防止因苯二氮卓类镇静药和氟马西尼半衰期的不同而引起的再次镇静。
即使给予咪达唑仑5mg，也由半量到全量，联用喷他佐辛15mg/1mL（仅限有呕吐反射和身体活动时）。由于经鼻内镜很少主诉痛苦，基本上不使用镇静剂。
参考文献：
1）McQuaid KR, Laine L. A systematic review and meta-analysis of randomized, controlled trials of moderate sedation for routine endoscopic procedures. Gastrointest Endosc 2008; 67（6）：910-23.
2）Cohen LB, Delegge MH, Aisenberg J, et al. AGA Institute review of endoscopic sedation. Gastroenterology 2007; 133（2）：675-701.
3）Abraham N, Barkun A,Larocque M，et al. Predicting which patients can undergo upper endoscopy comfortably without conscious sedation. Gastrointest Endosc 2002; 56（2）：180-9.
4）Garcia RT，Cello JP, Nguyen MH, et al. Unsedated ultrathin EGD is well accepted when compared with conventional sedated EGD：a multicenter randomized trial. Gastroenterology 2003; 125（6）：1606-12.
5）Yoshizawa T, Miwa H, Kojima T, et al. Low-dose flunitrazepam for conscious sedation for EGD：a randomized double-blind placebo-controlled study. Gastrointest Endosc 2003; 58（4）：523-30.
6）Obara K，Haruma K，Irisawa A, et al. Guideline for sedation in gastroenterological endoscopy. Dig Endosc 2015; 27（4）：435-49.
7）Lee MG, Hanna W, Harding H. Sedation for upper gastrointestinal endoscopy：a comparative study of midazolam and diazepam. Gastrointest Endosc 1989; 35（2）：82-4.