乳腺超声检查：如何减少漏诊的发生？
包括我国在内的全球许多国家地区，乳腺癌已经位于女性恶性肿瘤发病率的第一位。乳腺癌和其它恶性肿瘤一样，其发病原因是多因素的，探究其病因的道路崎岖漫长。针对恶性肿瘤，目前最重要的仍然是诊治的“三早”原则，即早发现、早诊断和早治疗。
乳腺疾病的影像学检查，包括超声、X线（钼靶）、磁共振、乳管镜和乳管造影等。超声和X线被称为“黄金组合”，二者各有优势和不足。在国内的临床应用中，许多区县及以下医院没有乳腺X线仪器，大中型医院也是以超声检查为主，因而乳腺超声的检查量要远多于X线。磁共振、乳管镜和乳管造影这几项检查，也仅仅在少数医院有开展。国内乳腺疾病影像学诊断主要依靠超声的现状，不仅给临床诊治带来了困难，也让超声工作者背负了过重的负担。
乳腺超声检查者的工作内容主要有三个：
第一，发现病变，即找出乳腺问题；
第二，超声诊断，通过其超声征象来判断病变的性质，主要是良恶性判断；
第三，合理化建议，结合相关资料，提出随访、其它检查、穿刺活检、手术或微创治疗的合理化建议，尤其是临床医生不能扪及、其它影像学无异常发现者。
三个内容中，发现病变是首要的，有问题而没有发现，就是漏诊。漏诊对医生来说，是一个不太愿意提及的敏感问题，事实上，我们从事超声工作的也都发生过，尤其是在工作早期阶段。如何发现乳腺病变，减少漏诊，每一个从事超声检查工作的人员都需要思考，只有不断总结经验教训才会提高认识。漏诊良性病变，不会危及患者生命，漏诊乳腺癌，下一次发现和诊断，就不知道是什么时间了......
超声检查不能做到发现所有的乳腺问题，我们需要考虑如何减少漏诊：
1.学习相关知识。超声检查者不是一个只会操作机器的人，还需要学习解剖学、生理学、病理学、影像学、外科学和内科学等相关知识，超声只是其中的一部分，医学知识也在不断更新，与时俱进很重要。依据与超声的紧密结合程度，有的要掌握、有的要熟悉，有的了解即可。
2.规范操作方法。超声与放射学在检查技术方面不同，后者通常是标准断面，而超声是实时、多断面和连续性扫查，这既是优势，也是难以标准化之处。在进行乳腺超声检查时，通常进行重叠扫查，以减少两次扫查之间的空隙，因此需要不断观察探头放置的位置。乳头乳晕区域和乳腺周边区域，是容易发生漏诊的部位，只要扫查到位就不会留下盲区。乳头溢液的患者，需要注意探头加压的力度，加压过重可能压闭乳腺导管，不利于对乳腺导管及其内部的观察。
3.长期临床反馈。乳腺超声诊断的对与错，是建立大量穿刺活检和手术所获得的病理结果之上，因此，在乳腺超声检查之后必须进行随访。在工作早期阶段，我们常常是关注超声诊断对了多少，而在积累到一定时候，我们应该关注的是错了多少，为什么犯错。典型的乳腺病变，经过规范化培训的超声工作者有较高的识别能力，而不典型的乳腺病变，例如导管原位癌（DCIS）或伴有早期浸润者，形成的肿块不是一眼就容易分辨的，局部增厚、微钙化和衰减是重要的超声征象（图1,2），这是漏诊的一个常见原因。
图1 乳腺导管内癌伴早期浸润
图2 对侧相同部位的正常乳腺
乳腺超声检查结束后，我们会将静态超声图像存储在工作站图库中，便于进行随访比较，数量通常只有几张，且少有动态图像。因此，在乳腺超声发生漏诊时，是病变太小、不典型，还是检查者视而不见，回顾性分析漏诊的原因有一定难度（图3,4）。
图3 左侧6点钟乳腺癌（约33mm）
图4 左侧外上象限（2月前的其它部位）
乳腺癌的防治，不仅仅只是在十月，同时，医患双方的共同参与配合，才能更有效阻击威胁女性身心健康的恶性肿瘤。
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