从甘遂与甘草合用治腹水的验方看中医发展的“深层次矛盾”
萧 铁最近无意中读到邓老关于用甘草制甘遂治肝硬化腹水的介绍，除了获得直接实用的知识外，还发现这一小小个案，竟触及近日参与讨论的所有各个方面问题，如证与症，邓铁涛，十八反，经典与科学，继承与创新，甚至市场/产品及由此派生的诸多问题等等，可说简直集所有问题于一身。所谓必然性存在于偶然性之中，通过对此一典型进行全过程的深入剖析，可以察看到当今中医发展的一些"深层次矛盾"，故在此议论一下供大家消费消费。
首先，先把邓老关于此案的两段关键文字摘录如下:
“攻水之法，多源于仲景的十枣汤而各有擅用，总不离甘遂、芫花、大戟、黑白丑之类。我喜用甘草制甘遂，其法为用等量之甘草煎浓汁浸泡已打碎之甘遂，共泡3天3夜，去甘草汁，将甘遂晒干为细末，每服1-2g。可先从1g开始，用肠溶胶囊装吞，于清晨用米粥送服。服后l天之内泻下数次至十数次，甚者可泻水几千毫升。...“我用甘草水浸甘遂，此方实从民间来。广州市原工人医院治一肝硬化腹水之患者，无法治疗，劝其出院，半年后主管医生路遇病者，健康如常人十分惊讶。问知乃服一专治膨胀之老太婆的药散泻水而愈。我院张景述老师多方寻访，从其就近之药店得知其专买甘草与甘遂而得之。...”
相关背景
此方之发现与公布于众的确切时间仍有待澄清这两段文字摘自2003年9月出版的《碥石集/著名中医学家经验传薪(第四集)》中一篇文章，原题为"慢性肝炎肝硬化的辨证论治"。1998年出版的《邓铁涛临床经验辑要》目录中亦见有同一标题文章，我假设里面有关此方的叙述相同，这是我目前找到有关此方最早的公开文献。
原文中没讲述何时发现此方，但有一条线索，即第二段提到"广州市原工人医院"。在网上查得，现名广州医学院第一附属医院，于1981年改名，由此可知，发现时间的下限为1980年或之前。
这两个时间点看上去相差近20年，可能不准确，但有理由相信可能相去不远甚至超过。这点后面再谈。
两条含甘遂的近似古方很多人指出，虽然十八反明示甘遂不可与甘草同用，但《金匮》中的甘遂半夏汤，则是著名方剂以甘遂甘草同用治痰饮或水饮之证。不过，此方剂中半夏、芍药和甘草的用量分别是9克、15克和6克，都比甘遂的3克大许多。
另外，《圣济总录》载二气汤，以牵牛子半两加甘遂一钱治水肿腹满，是最接近用甘遂治水肿腹满的方剂。
似乎可以说，在邓老公开此方前，无论古方或今人文献上，都未出现过仅用甘遂甘草治病的方剂案例。如果此方剂早己是众所周之，十八反中关于甘遂甘草这一条应早受更广泛质疑;而另一方面，有十八反的古训在上，实在很难想象有人偏单挑此二药治病，而且是重病。
此验方意义非凡
此方之得来，在邓老寥寥数语轻描淡写之下，看似就如满天繁星般的众多民间验方之一，平平无奇。但只要想想邓老与广州中医学院的"江湖地位"，当看到曾被己方告知"无法治疗"的病患，半年后"健康如常人"，只为服了"老太婆的药散泻水而愈"，这药散简直可说是石破天惊了。无怪乎院方在"十分惊讶"之余，花力气去跟进，而最后通过"逆向工程"还原出来的，竟又是传统戒条要人们不要同用的二药，这在现代中医药史上，堪称是个传奇。这其中所包含的意义和启示，远超出治病之外，值得再三思索玩味:
医家喜谈辨证，民间只管对症有些人把中医所说的辨证，唬弄成是判别"姓中姓西"的"法宝"，整日价拿住它四处吆喝，其实是严重地脱离群众。以此病为例，既然腹水从肝硬化而来，一讲肝的辨证，至少郁、结、血、脾都会扯上，三辩五辩下来，找个疏肝散结健脾利水的方子加加减减，恐怕十味八味药是少不了的，可是不一定就见效。倒是当时那位医生爽直的雷人，坦白告诉病人"无法治疗"。(假使没有当初的坦白，也许就没有今天这个传奇了，可说也是冥冥中自有天意吧。) 请注意邓老在叙述当初发现老太婆的药散时提到的"专治膨胀"，这"专治膨胀"的说法，极可能来自老太婆那方;而所专治的膨胀，明显不是证而是症，甚至只是征[状]。此中实有真意: 民间不在乎医家那复杂的理论，只要征/症对得上，方即立验;而且不难想象，这种验方能够轻易一代一代传下来，正正是因为它靠的，不是那个被某些人吹得玄之又玄的证，而是朴实无华、与表象有切实对应关系故此一见就知、一听就懂的征/症。由此，我愈发相信，辨证和对症相结合，如果不是中医现代化的必由之路，至少也是方向之一。
治病用药的逻辑然则，最初创出此方的人，他的治病用药逻辑又会是怎样的呢? 细想起来，或许非常简单: [腹部]膨胀是因为腹中藏水小便不出，甘遂是攻水第一药，但有毒，然甘草可解百毒，于是加入甘草试试吧。这当然是对症用药的逻辑，难道这就背离中医了? 结果却是由它起死回生，建下奇功，以至于邓老验证多年后告诉大家这是他"喜用"的治腹水方剂。这就很值得我们反思了: 辨证施治和对症用药，真的是像有些自命为铁杆中医所想要大家相信的那样，是中西医之间的楚河汉界吗? 现今出土文物中最早的一批中医古藉中就有一本《五十二病方》，即以病症为分类依据，说明对症用药亦是古已有之，怎么到了这些人手里就不是"传统"了? 其实，辨证好对症好，都只是思辨手段，治病才是目的。这好比打仗，从上世纪的原子弹/导弹到现今的激光/电磁武器，都只是打赢战争的工具而已，哪分"姓中姓西"? 为什么当医生对付疾病需要例外? 把思辨手段变成意识形态划线的工具，最后受害的只会是自己，过去一个世纪的正反经验难道还不够吗?
十八反问题此验方跟两药同用的古方甘遂半夏汤大不一样，因为在那古方里，无论从分量还是主治功用看，甘遂都是个配角，但在这验方里不仅是唱主角，而且简直就是在跟十八反"对着干"。在网上查了一下，十八反的药理研究己经进行了不短的时间，可惜至今的结论似还是在"和稀坭"。原因之一可能是十八反那歌诀式的表述原来就极不精确，因为中药在未进入人体以前就已经有几大变数: 品种/产地(如藜芦据说至少有十六七个不同基原植物)、饮片加工、药物配伍分量、以及煎制过程。就拿邓老所介绍的"制甘遂"作法来说，这与把甘遂和甘草简单地加在一起煎药吃进肚里明显不一样，因为至少存在着下面两种可能性:1)原来甘遂中的有毒物质被中和后所生成的化合物溶解在溶液中因而未有进入人体:及2)甘草中的各种成分大部分都没有进入人体如果现代药理实验的设计不把这些因素考虑在内，所得出的结论自然会与实践相矛盾。虽然这些变数很多，但变数数量毕竟有限，并非不能穷尽。想想再过几年就要登陆月球了，搞了那么多年中药成分科学分析，到现在却连十八反的确切机制都不能说清楚讲明白，实在令人沮丧。这个验方难免令人想到，还有没有类似的简单反药配伍，可能会产生某些奇效，却被这些极不精确的禁忌/教条所埋没? 如果中医自己订出的条条框框存在着各种漏洞，而这些漏洞实际上有阻止中医药进一步发挥其效用的副作用，但这个行业作为整体却表现出无能为力或不予深究的态度，这显然有损中医药作为一个严谨的系统学科的形象。
中医的经验基本上是"知其然"，只有通过现代科学手段才能"知其所以然"又有很多人鼓吹读经典，这本来亦无不妥，但总有些人想顺势把它讲成可以替代甚至否定科学的探索，竭力把中医传承简化为写经典"学用心得"的习作。事实上，愈是把经典读得烂熟，越是被那个证的框框箍得死死的，就越不可能开出如此简洁高效的处方，至少方子未公开前过千年的文献足以证明这一点。像内经伤寒，代表的毕竟是二千年前的认识，不可避免地受到当时的知识积累与技术条件的局限和制约，故绝大部分时候以天人阴阳五行哲理作为疾病因果关系的解释，这是可以理解的，梁启超把这说成是"阴阳五行地瞎猜"，我也认为确实有些过激，但并不能改变以哲理作为一个可验证学科的因果理据并不符合现代科学要求的事实。
如以这个案子为例，"甘遂是攻水第一药但有毒"这个认识是经验的总结，根据这个经验使用甘遂医治相关疾病当然是理性的行为，但无论这种有效的经验如何成功地被运用了千万次，既没有也不能解决甘遂为什么能"攻水"与及其毒性何来的问题，就如人类使用火的经验至少有几万年的历史(最新证据来自河北平山县水帘洞遗址，是距今3万年的旧石器时代)，但对火的科学认识是在氧化作用原理被发现验证后才成立一样。受限于必要的技术手段，前人没有将经验提升为科学认识那没话可说，但今天所受到的制约因素显然不是技术条件(尤其是对享有公共资源的研究机构来说)，而是把哲理看成可以替代科学实验的观念/心态，却以近乎宗教的热情和维护传统文化的面目出现。当一个人花了大半生去研读经典，维护经典的权威事实上与维护"既得资产"是利益一致的，这亦属无可厚非。但是，通过阅读经典原著(还得加上历代注解)来获取中医药知识不仅是件效率极其低下的事情，而且对解决"知其所以然"无大助益，因此绝不应成为新一代中医生所应该主要花时间精神气力的地方，要研究中医药历史的那当然是例外。最理想的情况是，由熟悉经典又有丰富实践经验的老中医，抓住一些如药性等基本问题，指导新一代中医生用科技手段将"知其然"的经验提升为"知其所以然"的认识。如果这能形成一个潮流，那中医现代化就有希望了。
需有效收纳和消化新知识效率问题不独存在于已有知识的传授，此一个案更暴露了现有的中医药知识体系缺乏一套能够吸收和消化新知识的有效机制。如前所述，邓老至迟在2003年就公开了这个验方，实际上相关文章可能上世纪末就已发表了。但我手上几本今年出版的中医药普及或教科书，甚至网上近几年讲到十八反的文章都没有提及。对像这个个案所显示的、无论对十八反/肝硬化水肿这类基础/临床应用都极具价值的知识，从发现、验证到普及成为从业人员的知识，需要多长时间? 长期以来，中医在没有外来竞争的小农经济环境下发展，加之哲理导向而非技术导向，以致效率问题似乎从来没有进入中医人的视野，体制上下可能只有少数人意识到这是个问题。上世纪初反封建大潮及其后的现代科学教育的冲击，固然使几代中医人发展出深重的忧患意识，可惜就目前所见，这种忧患意识并没有随着改革开放、特别是市场机制(核心就是讲价格供求和成本效益)的冲击下，演化成积极进取的改革动力，反而形成一股保守势力，像张果老倒骑驴式地背向未来，两眼死死地盯着过去，把时间精神都浪费在"姓中姓西"之类的自疟折腾中。知识靠积累，如果中医药作为一种有生命力的知识体系不能有效吸收和消化新知识，那中医药的衰败又能怪谁?
相关的科学探索
在网上查了一下，找到两篇与此相关的科学研究，一篇是《甘草与甘遂、大戟、海藻、芫花配伍对大鼠心、肝、肾功能的影响》，发表于2004年，结论是甘草与甘遂、大戟、海藻、芫花药物配伍后对大鼠心肝肾有一定毒副作用。从其内容及实验作法判断，作者当时似未知甘草制甘遂可治肝硬化腹水。
另一篇题为《反药甘遂甘草配伍治疗肝硬化腹水的临床研究》，发表在《新中医》2005年 第37卷 第11期，作者均来自广州中医药大学，下面是提要原文:
“目的: 观察反药甘遂甘草配伍治疗肝硬化腹水的临床疗效及对主要生化指标、细胞因子、血浆内皮素(ET)、心钠素(ANP)等指标的影响. 方法: 将30例患者随机分为2组. 2组均给予常规基础治疗和支持疗法，治疗组16例予甘遂甘草胶囊治疗，对照组14例予甘遂胶囊治疗. 2组疗程均为2~4周. 结果: 好转率治疗组为87.5%，对照组为71.4%，2组比较，差异无显著性意义(P>0.05). 治疗后2组血小板(BPC)、ET、血浆白蛋白(Alb)均明显增加，与治疗前比较，差异有显著性或非常显著性意义(P<0.01).>文中提到"甘遂甘草胶囊"，估计应是邓老所述之"制甘遂"。此研究只是用正式数据去证明制甘遂对所述证状有效，却没有解答制甘遂和"甘遂加甘草"有何不同。是大家都缺乏好奇心? 不管怎样，这两篇论文应该清楚显示了学术界对这个课题认知的时间点。
神州市场: 灵药的新天地? 忽悠的大舞台?
继续网上的搜索，又有个新发现。有据称是制药企业50强的某公司生产销售一叫"臌症丸"的中药，宣称"用于各种肿瘤引起的腹水、胸水，胸腹胀满，四肢浮肿，便秘等"，主要成分包括"皂矾(醋制)、甘遂 、大枣(去核炒)、木香等"，售约200元一盒。据网上的广告称:
由国家突出贡献的专家钱智博教授始创，被世界卫生组织命名为“钱氏水毒蛋白理论”科学的揭示了臌症的成因:肝硬化、恶性肿瘤、心衰、肾衰等病变引起的胸、腹水及下肢水肿等臌症，是由于心、肺、肝、肾出现水盐代谢障碍，导致体液不能正常排除，日久体液中的蛋白分子相互胶结变异形成毒性极强的水毒蛋白。水毒蛋白促使潴留体液变得稠厚，难以流动，不能顺利从尿道、肠道排出，沉淀于腹中则形成腹水;渗透于肌肉皮肤则形成颜面四肢水肿;上溢于胸胁则形成胸水。由于水毒蛋白毒性极强，不断吸附周围水液而滋生新的腹水，致使臌症反复发作、难治难愈。研究还表明:由于患者体内水盐代谢失衡，体液变得稠厚，水毒蛋白分子之间一旦形成坚固的分子链，一般传统的利尿剂只能排出水毒中粘附性小的部分水份，无法裂解掉大部份已经胶结的体液，导致水毒蛋白吸水性成倍增强，从而吸附更多的正常体液聚集周围，造成胸腹水及水肿反复发作。滞留体内的水毒蛋白会对身体脏器产生巨大损伤，严重者会危及生命!
奇怪的是，无论用"钱智博"还是"水毒蛋白理论"去搜，Google和百度搜出来的看了两三页全都是相同或近似上引的广告文字，连这位"国家突出贡献的专家"在哪当教授到找不到，是不是Google百度都同时偷懒出错了? 不过，用"臌症丸"去搜则发现有几个省的食药监局都发出通告，指该公司发虚假广告严重欺骗和误导消费者，勒令暂停销售"臌症丸"。
这可说是民间、名医、学界、商家在中医药舞台上合演的一幕"甘遂演义"，可惜这戏的结尾有些"歹戏拖棚"的味道。