【钱伯煊：不孕症6证6法】

钱氏认为临床所见不孕证，除器质性病变以外，大都有月经不调史，经过治疗，月经周期调整后，不孕的妇女多有受孕的可能，因此，调理月经就成为治疗不孕证的关键。而月经不调大体上有先期、后期、先后不定期、量多、量少等几种情况，月经量多或经行先期以气虚、血热者为多见；月经量少或经行后期以气滞、瘀积、寒凝者为多见，但三者往往互相影响，故兼见者较多；先后不定期以气血不足，冲任不调者较多。由于以上各种因素，都可以引起冲任失调，从而导致妇女生育机能障碍。钱氏治疗不孕证调经为先，归纳为六种证型：

①肾虚证

肾脏精血虚少，胞宫失养，致使不能摄精受孕。临床症状多表现为头晕耳鸣，腰背酸痛，小便频数，月经不调。舌苔薄白，脉象沉细而弱。治疗当以强肾补精之法，多选毓麟珠加减。

熟地12克、当归9克、白芍9克、菟丝子9克、杜仲9克、覆盆子9克、苁蓉9克、鹿角霜9克、五味子6克、甘草6克

②血虚证

多由于肝藏血少，冲任失养，遂致胞宫虚弱，未能摄精受孕。临床表现为面色苍黄，头晕目眩，心悸少寐，月经量少，舌质淡，脉象细软。治疗当以养血滋肝之法。方选《傅青主女科》养精种玉汤加味。

熟地12克、当归9克、山萸肉6克、阿胶12克、枸杞子12克、五味子6克。

③寒凝证

多由于行经期间，当风受寒，风寒客于胞宫，以致宫寒不孕。临床多见下腹寒冷，有时作痛，腰部觉冷，月经衍期，舌苔薄白，脉象沉紧。治疗当以温经散寒之法。方选艾附暖宫丸加减。

艾叶6克、制香附6克、当归9克、熟地12克、赤芍9克、川芎6克、肉桂3克、吴萸3克、细辛3克

④气滞证

多由于肝郁气滞，失其疏泄之常，气血失调，冲任不能相资，因而难以摄精受孕。临床症状为少腹胀痛。有时气坠，胸痞胁痛，月经不调，舌苔淡黄，脉象弦涩。治疗当以疏肝调气之法。方选逍遥散加减。

柴胡6克、当归9克、赤芍9克、茯苓12克、薄荷3克、制香附9克、川楝子9克、延胡索9克、牛膝9克

⑤痰湿证

形体肥胖，痰湿素重，阻塞胞宫，以致未能受精怀孕。临床表现为平时痰多，神倦嗜卧，带下绵绵，月经量少，舌苔白腻，脉象沉滑。治疗化痰祛湿之法。方选《景岳全书》启宫丸加减。

制半夏9克、制南星6克、苍术6克、制香附6克、橘皮6克、神曲9克。

⑥瘀积证

瘀阻胞宫，下焦气化不得通畅，致使难以摄精受孕。临床表现为下腹作痛拒按，月经量少，色紫黑有块，舌尖有瘀点，脉象沉迟。治疗方法为行气化瘀，代表方剂为琥珀散加减。

三棱6克、莪术6克、当归9克、赤芍9克、丹皮9克、台乌药6克、延胡索6克、香附6克、牛膝9克。

病案

崔某，女，31岁。初诊：1978年5月25日。

结婚4年多，迄今未孕，月经后期，量少、色褐、有块，经行则下腹痛，末次月经5月7日，腰酸，纳少。舌苔糙黄微垢，脉细软。治法：疏肝、益肾、调经。

地黄12克、白芍12克、当归12克、川芎6克、丹参12克、丹皮9克、川石斛12克、香附6克、川楝子9克、鸡血藤12克、牛膝9克、益母草12克(6～12剂)。

二诊：1978年6月5日。月经过期8天未至，纳仍差。舌苔黄腻根垢，脉细软。治法：养血调经，佐以和胃。

当归12克、白芍9克、丹参12克、丹皮9克、橘皮6克、竹茹9克、香附6克、泽兰12克、牛膝9克、川断12克、稻芽15克(6～12剂)。

三诊：1978年7月10日。末次月经6月22日。4天净，色褐，纳差，神倦。舌苔淡黄腻、边尖刺，脉细软。治法：养血调经，佐以和胃。

当归12克、赤白芍各9克、川芎4.5克、丹参12克、鸡血藤12克、橘皮6克、薏苡仁12克、制半夏6克、香附6克、泽兰12克、茺蔚子12克、牛膝9克(6～12剂)。

四诊：1978年8月1日。本次月经7月20日，量少、色红，3天净，经前乳房胀，小腹有下坠感。舌苔黄、根垢，脉细软。治法：活血理气，兼调冲任。

当归12克、白芍12克、川芎6克、丹参12克、香附6克、柴胡6克、黄芩6克、橘皮6克、泽兰12克、焦三仙12克、鸡血藤12克、牛膝9克(6～12剂)。

五诊：1978年8月18日。月经将至，腰痛，小便频数，日间多，头晕。舌苔薄黄、根微垢，脉细软。治法：活血理气，兼调冲任。

地黄12克、当归12克、白芍9克、川芎6克、丹参12克、鸡血藤12克、覆盆子9克、香附6克、佛手6克、川断12克、狗脊12克、牛膝9克(6～12剂)。

六诊：1978年9月12日。月经过期未至，舌苔前半光、根白垢，脉细软。治法：养血理气，兼调冲任。

当归9克、白芍9克、川芎3克、橘皮6克、木香6克、佛手6克、丹参12克、川断12克、狗脊12克、谷芽15克(6～12剂)。

七诊：1978年10月7日。本次月经9月30日，量仍少，色红，下腹痛，腰痛，4天净，气从下坠，纳一般，头晕，心悸，夜寐多梦，腰腹畏寒，尿频。舌苔淡黄腻、边尖刺，脉沉细软。治法：养血温经，理气调经。

当归12克、白芍10克、川芎6克、生艾叶3克、香附6克、菟丝子12克、肉桂3克、覆盆子12克、泽兰12克、牛膝10克、柴胡6克、丹参12克(6～12剂)。

八诊：1978年11月1日。下腹隐痛而畏寒，头晕，夜寐多梦，最近有轻微感冒，咳嗽，有痰，恶寒。舌苔淡黄腻、根垢，脉沉细软。治法：养血疏肝，宣肺散寒。

当归12克、赤芍10克、川芎6克、前胡6克、桂枝6克、炙草6克、桔梗6克、橘皮6克、香附6克、丹参12克、鸡血藤12克、苏梗6克(6～12剂)。

1978年12月6日：妊娠反应阳性。

【按语】患者初诊述证不多，但病机却颇为复杂，涉及到气滞、血瘀、肝郁、肾虚、脾弱、胃呆等，丝绪多端，似无从下手，但时间已进入月经后半周期，当顺水推舟，故立活血通经，疏肝益肾为法。然取药后月经仍未至，而纳差苔腻征显，此时应考虑到胃为受纳之腑，胃气不和，药亦难运，故二三诊在活血调经的基础上，加橘皮、竹茹、半夏等兼以和胃化湿。四诊，患者食纳稍复，苔腻已减(根垢者，湿滞已不在中焦)，因而遣方活血理气，意在调经。以后复诊，逐渐加入补肾、温肾之品，以壮生殖之本，八诊，忽遭外感，仍在宗前法之前提下疏散表邪，邪去正安，故获愈而受孕。

本文摘自高春媛、陶广正《中医当代妇科八大家》，特表致谢！