全新改版重装上阵的公共管理重要中文期刊《公共管理与政策评论》2021年第1期推出专题研讨栏目——“实验研究方法应用”，一共包含三篇论文。上一期推介了李晓倩和马亮合作的《公共管理实验研究中的实验报告: 现状与评价——以国际期刊论文为例》，本期我们送出山东大学政治学与公共管理学院教授李振和清华大学政治学系博士研究生孙宇飞合作的《为何需要助推型政策：理解居民健康意识和行为的不同步》。该文虽然没有使用实验法，但是却有意识地关注居民的行为和政府通过“助推”来设计和执行政策，使居民能够对健康生活“知行合一”(马亮, 2021)。事实上，关于“健康助推”，CBPA于2020年10月28日曾推送了一篇题为《基于助推的健康饮食行为干预策略》的综述文章(见“行为助推”栏目)，可以将这两篇一起读，收获会更大。
为何需要助推型政策:
理解居民健康意识和行为的不同步
李 振1，孙宇飞2*
(1 山东大学 政治学与公共管理学院)
(2 清华大学 政治学系)
【摘要】近年来，中国居民健康知识水平得到较大提升，但其日常行为的健康程度仍位于较低水平。如何理解这二者的不同步成为进一步提高中国国民健康水平的基础。与已有来自社会科学、心理学、营养学等的相关研究不同，本文以居民全麦面粉的消费为例，通过结合来自A省Z市和山东综合社会调查的数据，我们将居民的日常饮食选择置于更大的公共政策背景下，从居民代际间的差异和消费权的转移、新型消费选项的特征，以及作为“推手”的政府的缺位这三个角度来解释这一不同步。今后，政府应通过提供更具“助推”作用的产品选项，并及时组织多方主体参与修订和制定产品国家标准、运用更接地气的语言进行健康知识宣传，从而减少居民健康意识和健康行为之间的不同步，提高中国居民的整体健康水平。随着经济发展和教育水平的提高，中国居民的健康意识和膳食营养知识水平逐年提升，合理膳食和均衡营养的重要性为越来越多的民众接受。根据卫生部(及后来的卫计委)分别于2008年、2012年、2013年、2015年和2016年在全国范围内开展的5次“中国居民健康素养监测”数据(以下简称“检测数据”)，居民“健康知识和理念”的总体水平稳步提升。但遗憾地是，居民的 “健康生活方式和行为”却并未同步改善(见图1)。与此相关的，我们也可以看到，近年来的中国，多种类型的疾病，特别是慢性病的患病率大幅上升。以糖尿病为例，1980年，中国成年人的糖尿病确诊率为0.7%[1]；而到2010年，这一数字猛升到11.6%，且有50.1%的成年人属于糖尿病前期人群[2]。中国居民健康负担最重的疾病已由1990年的传染病变为当下日渐增多的慢性非传染性疾病(如中风等)[3]；而多种类、大规模疾病的蔓延，会极大地增加全社会的医疗卫生成本，使得原本已显压力的医保基金支出形势[4]更加严峻。可见，居民的健康状况既是个人关注的重要问题，也是一个重大的公共议题[5]。
数据来源：国家卫生健康委员会“中国居民健康素养监测”数据库。已有大量研究和调查数据表明，良好的生活习惯，尤其是科学的饮食习惯对身体健康，特别是慢性病的预防和控制非常重要[6]301。单纯依靠居民个人的判断并不一定能做出对自身健康有利的行为，我们必须发挥政府的助推作用[7]7-8。2019年7月，国务院印发的《国务院关于实施健康中国行动的意见》(国发〔2019〕13号)也提出了“全方位干预健康影响因素”的目标任务，其中就包括“实施健康知识普及行动”和“实施合理膳食行动”的任务目标。但前引数据表明，在健康意识和生活条件不断提高的当下，民众的日常饮食消费行为却没有发生大的改变。也就是说，健康意识没有有效地转化为健康行为，这显然是不利于国民健康水平提升的。这说明，有意识不一定有行为；健康意识的提升和健康行为的养成之间并不同步。我们可以按照“是否具备健康知识和理念”，以及“是否具备健康生活方式和行为”这两个维度，将不同居民划分为四种类型(见表1)。
类型1指代那些有健康意识、且其生活方式和行为也比较健康的人群。他们所具备的这一特征自然是“健康中国行动”的目标；但就目前的“监测数据”来看，这类人群在总人口中的比例还比较少(至少不高于监测数据中具备“健康生活方式和行为”的人口比例)。类型3是指代那些虽然不具备相应的健康知识和理念，但其行为却是符合健康的界定标准的。虽然我们不能轻易地将其“健康行为”解释为“误打误撞”，但他们与类型1人群的总和应该不高于监测数据中具备“健康生活方式和行为”的人口数；并且，这一群体也不是“健康中国行动”的主要工作对象。类型4是指代那些既不具备健康知识和理念，其生活方式和行为也不健康的人群。从现有的“检测数据”来看，这类居民占总人口的比重应该是最大的。并且，针对这类居民开展健康知识的传播和健康行为的引导，应该是“健康中国行动”的主要工作内容。而表1中的类型2是指代那些虽然具有健康意识，但其生活方式和行为却不健康的人群。这部分人群的存在，正好对应的是“监测数据”所显示的健康意识和健康行为之间的缺口部分。而解释这部分居民健康意识和行为之间的不同步，则是本研究的核心关注点。因为如果不剖析这一“不同步”，我们即便对居民，特别是那些不具备健康知识和理念的居民(主要是类型4)，继续开展健康知识的传播和教育，也不一定改变他们不健康的生活方式和行为(向类型1转变)。如此一来，这样的健康教育即便不是无效的，也至少是低效的。为此，我们需要通过探究“健康知识和理念”与“健康生活方式和行为”两者不同步背后的逻辑，并讨论政府在其中应当扮演的角色，以使两者水平得以同步提高。居民的健康生活方式和行为包含很多方面，例如日常饮食、生活作息、运动健身等；单就日常饮食方式和行为而言，也会包括食物种类的选择、消费、加工食用，以及饮料酒水种类的选择、消费和饮用等。我们在一个小型研究中，很难全面涵盖所有的生活方式和行为，因此，我们选取了全麦面粉的消费行为作为研究切入点。之所以选择小麦面粉中的全麦粉，一方面是因为中国营养学会的《中国居民膳食指南(2016)》中将全谷物类食物作为有益健康的食物向全国推广，它的消费状况可以作为中国居民健康行为的一个非常重要的指标；另外一方面是因为小麦面粉是全中国，特别是北方地区最重要的食物原料之一，食用面粉(当下主要还不是全麦粉)的居民数量足够庞大以彰显本研究所覆盖的群体广度。当然，面粉的消费既包括了普通居民的购买和食用，也包括了面粉生产厂商和下游的食品加工单位的生产活动。并且，小麦面粉根据其成分或蛋白质含量等，又可分为不同的种类；不同种类的面粉对人体健康的影响各有不同；这些我们都将在后文中加以讨论。解释人类的选择和行为，一直是很多学科关注的核心议题之一。社会科学家们对此议题投入了相当大的精力；医学、心理学和营养学的研究者们也对那些与健康意识和行为有关的选择开展了相关的研究。人的行为并非只受一种理念或动机的影响或支配；一种行为的出现或者不出现，是多种理念或动机共同影响下的结果。但是，多元的动机之间，其指向往往并非一致的；甚至多数情况下，这些动机之间是相互冲突的。理性选择学派和理性选择制度主义者尝试用理性计算来解释人们的行为。他们认为人类的选择是借助理性计算，对其生存环境中有利条件进行最大限度地利用。理性选择制度主义者们一方面假定人们的行为是受策略性的理性计算而不是非个人化的历史力量所驱动的；另一方面又认为人们的这种理性计算会深受其自身对他人行为期望的影响[8]。当然，学者内部长期以来也存在着对理性人假设的质疑，并对信息不对称导致的失序行为进行了分析和讨论。历史制度主义者认为理性选择的解释路径只注重微观个人间的策略互动，而忽视了宏观结构和社会过程的影响；因此，他们引入时间因素，用路径依赖、回报递增，以及积淀成本等机制来解释行动者的行为和选择[9]。当然，社会科学家在讨论动机之间的相互作用时，不只是聚焦到动机之间的强度(较强的动机相比于较弱的动机更有可能导致某种行为)，也讨论了精神力量、激情、自尊等非理性的因素所产生的影响。认知失调理论(cognitive dissonance theory)则认为，不同的动机之间可能结成“联盟”以“战胜”另一个方向的动机，进而促使行动[10]ch.4。总体而言，诸如行动者的主观因素和其所面临的客观约束条件等，都是我们在解释社会行为时需要考虑的[10]ch.4。实际上，人的行为选择可能是理性因素和非理性因素共同推动的结果。另外，行为选择的主体内部可能存在着个体特质方面的差异；不同类型的个体作出同一类型选择的原因可能并不相同。当然，具体到与健康相关的生活行为，则还有包括营养学、心理学和医学等学科的研究者们对此开展了相关的研究。营养学学者用“营养知识—态度—行为”理论来测量和解释个体健康行为养成的过程[11]。该理论认为，营养知识是健康行为的基础，是行为改变的必要条件。但个体在营养知识理念和健康行为之间存在不同步现象：尽管人们了解身体健康的好处，也希望维持自己身体健康，但在为实现这一目标而采取行动时，往往会有所迟疑，甚至是抵触[12]。这实际上还是在讨论个体的动机对行为的影响。个人的喜好的确是影响健康行为的一个因素；不过笔者所要讨论的是，有没有哪些独立于喜好等个体范畴之外的因素在影响着人的行为选择。心理学家对研究人的意识和行为进行了大量的研究，在解释个体(而非社会)行为生成方面，最重要的理论是“计划行为理论”[13]和“双系统”[14]。前者认为，个人的理性行为一方面可能由行为意向决定，而行为意向则由行为态度、主观规范和知觉行为控制三方面决定；另一方面，知觉行为控制影响也可能越过行为意向这个中介变量直接影响人的行为。这其中，知觉行为控制主要指的是个体执行某种行为的能力和条件。“双系统理论”则关注的是个体行为中理性和冲动两种不同类型的驱动。人的大脑中存在着两个不同的系统，一个系统的作用发挥是冲动行为产生的原因，另一个系统的影响则是理性行为产生的原因。尽管我们都希望个体的行为符合理性决策模式，但在现实中，个体的很多行为往往更可能是非理性的系统在影响着[15]。有心理学家在论及健康行为时就承认，虽然改变行为是健康宣传的最终目的；然而宣传通常只能对真实的健康行为产生微弱的影响；人们有些行为(例如使用安全带等)的改变可能更多得通过法律的方式实现[16]327-339。而医学家们的研究表明，饮食行为习惯可能存在“社会传染性”；例如，如果一个人有个肥胖的朋友、兄弟姐妹或者配偶，那么他变肥胖的风险也会提高[17]。医学家们的研究则引导我们更多地关注个体外的因素对个体行为选择的影响，不过他们的角度转向的是个体间互动的维度。前引研究为我们认识和理解健康意识和行为之间的偏离提供了不同于社会科学的思路，也印证了单靠提高居民的健康知识水平，并不一定能帮助他们养成健康的生活方式和行为习惯。但该研究领域仍然存在着学术推进的空间。首先，现有研究大多着重于解释个体的行为选择，或个体与个体间的互动，而没有将其作为一个社会环境下产生的问题来分析。但生活习惯，尤其是饮食习惯是一个社会问题，而不仅是个人的问题；它除了受到个人生理或心理的因素影响外，来自社会的因素也会起到相当大的作用。其次，相对于国外已有研究，国内学者对中国居民营养知识、态度和行为的相关调查和研究往往将不健康的行为选择归因于健康教育水平的低下和营养知识的缺乏[18]；而较少注意到知识水平和健康意识的提升与健康行为并未同步改善这一现象。另外，国内相关研究的对象大多为比较宽泛的“健康行为”，缺少通过聚焦某一具体饮食行为选择而开展的深入分析。最后，与交通安全等能够强制规范的行为干预不同，很多与饮食相关的日常行为如果用法律的形式加以强制，其正当性又难以自圆其说；因此，如何发挥政府在此领域的作用，也是需要重新思考的。综上，我们认为，对健康意识和健康行为存在偏离这一现象的研究，需要在个案考察的基础上，深入分析其背后的影响因素。本文即试图在此方向上做出努力。本文希望能在贡献经验事实的基础上，尝试提出可以解释健康知识和行为存在偏离的影响机制。特别地，我们将重点放在讨论政府在形成这一偏离过程中的角色缺位，以及为了矫正这一偏离，政府应该如何在相关主体的行为方面发挥“助推”作用——一种介于强制性的法律和无约束力的健康宣传之间的干预形式。在分析框架上，笔者一方面要解释居民健康意识和行为之间存在偏离的原因，另一方面，也要根据这些原因提出未来助推型健康政策所应着力的方向。在原因探析方面，笔者先从饮食选择主体——居民在代际之间的差异开始分析，然后通过讨论家庭消费权限在代际之间的转移来讨论部分人，特别是年轻一代在获得了健康知识之后由于(主动或被动)失去了消费权限，从而不能带动健康类消费行为的出现。其次，笔者将从被消费主体的特征入手，讨论一种新型的健康行为在形成过程中面临的困难和阻力。第三，笔者分析作为“推手”的政府在进行健康宣传方面的低效率，以及在引导健康产品推广和消费行为养成方面的缺位。本文的分析框架如图2所示。我们将通过下文的实证材料对这一框架进行论证。
本研究尝试通过对小麦面粉的生产、加工和消费领域的调查分析，探究居民健康意识(表现在对全谷物类食物饮食建议的知晓度)与食品消费行为(表现为经常购买哪种类型的面粉或面粉加工食品)之间的不同步及其背后的影响因素。这里，我们将所有小麦粉划分为全麦面粉①和非全麦粉(例如常见的面包粉、饺子粉等，不同种类的面粉通常以其加工过程(是否保留麦皮)、成分(蛋白质含量)或功能为划分依据)作为相互对照的消费产品。选择经常食用的全麦面粉(不包括打着全麦面粉产品的“旗号”而售卖的非真正意义上的全麦面粉)还是较少甚至不食用全麦粉可视为两种不同的饮食行为：前者为健康的，后者为不健康的。我们要分析的是，即便已知食用全麦面粉更有利于健康，为什么部分居民依旧较少甚至不选择购买全麦面粉。本研究的相关实证资料主要分为两部分，一部分来自在A省Z市开展的实地调研，一部分来自在山东省济南市和青岛市开展的“2019年度山东省综合社会调查”(后文中会详细说明)。其中，Z市位于中国中部，是中国最重要的面粉生产和加工基地之一；该市居民日常以小麦面粉作为主食原料。笔者在Z市调查的对象除普通居民外，还包括小麦面粉的生产者、以小麦面粉为主要原料的食品加工企业、部分餐饮企业和店铺等面粉行业相关主体。①这里的全麦面粉是指包括了麦皮、麦胚芽和麦芯全部成分的面粉，这是一种符合全谷物类食物定义的面粉。精细面粉则是以麦芯为主要成分的面粉。现有关于全麦面粉营养特征、生理功能与产品开发现状的研究表明，与精细面粉相比，全麦面粉作为一种新的功能性食品，除了富含淀粉、蛋白质、膳食纤维、脂肪、维生素、矿物质等一般功能性成分，还含有多酚、黄酮等特殊功能性成分，具有通便、降血脂、抗氧化、抗癌等生理功能[19]。遗憾的是，现有市面上销售的所谓全麦面粉，多数是由精细面粉加部分麦皮混合而成。以下，我们从三个方面对这一不同步进行解释：首先是由于作为选择主体的居民的代际差异，同时还出现了年轻一代在主食消费权限上发生的转移，从而导致了健康意识和行为之间的不同步；其次是由于新兴选项的全麦面粉的特性(可加工性和适口性较差)，导致居民实际消费的意愿较低；第三是我们之前的健康知识的宣传效率偏低，没有重视健康知识的实操性，且政府没有起到应有的“推手”角色。为了解释为什么健康意识提高了的居民却没有做出健康的消费行为选择，我们应当首先明确是谁在做选择。具体到本文案例中，我们要追问的是，究竟是谁决定了一个家庭面粉消费的种类。根据中国综合社会调查(CGSS)2015年的调查数据显示，中国有38.35%的“扩大家庭”②；在这类家庭中，祖父母辈承担着照料孙辈的任务，以减轻年轻一代人忙于工作而无暇顾家的压力；自然而然地，这类家庭中的食物购买和烹饪等家务也主要由祖父母辈负责。由此，这些家庭中日常食物的选择权就由年轻一代交给家中的中老年人来承担。根据前引国家卫计委2012和2013年在全国范围内开展的“中国居民健康素养监测”数据显示，相对于年轻人(15-44岁)来说，中老年群体(55岁以上)的健康素养明显偏低。②指的是年轻夫妇婚后与一方(或双方)父母(或父母中的一方)共同居住的家庭。不仅如此，在山东大学公共治理研究院于2019年在山东省济南和青岛两市开展的山东综合社会调查项目(SGSS)③中，我们设置了两个问题：一是“在您看来，日常食用下列哪种面粉更健康？”(答案分为全麦面粉和其它类型面粉等若干选项)；二是“在日常生活中，您是否经常购买全麦面粉？”(答案设置为“从没有”“很少”“有时”“经常”“总是”五个层次)。经过分析有效问卷后，我们又将被调查对象划分为“15-24”“25-34”“35-44”“45-54”“55-64”“65岁及以上”这六组。然后分别计算出每一组中具备健康知识(将全麦粉视为更健康的面粉)的人数占该年龄段的总人数的比例，以及每一组中具有健康行为(选择“经常”“总是”购买全麦粉)④的人数占该年龄段的总人数的比例，并计算出每个年龄组中两个比例的差值，从而得到图3。从该图我们可以清楚地看到，在健康意识方面，年轻人(44岁及以下)的健康意识水平明显高于中老年人；然而，在健康行为方面，年轻人的健康行为比例不仅不高于中老年人，反而那些处于30岁左右的年轻人的健康行为比例明显低于中老年人。如果将两个比例相减得到的健康意识和行为的不同步幅度，则44岁及以下的年轻人的不同步幅度明显高于中老年人，特别是55岁以上年龄段的人。导致年轻人年龄组中健康意识与行为不同步幅度明显偏大的原因之一，应该就是诸多年轻人由于将家里的“掌勺权”(主动或被迫地)交由自己的父辈，因此，他们的饮食自然并非自己能够做主的。一位接受访谈的青年人告诉笔者，“我早上吃早餐的时候也告诉家里老人，让他们做一些粗粮来吃；但晚上下班回到家，桌上还是摆着原来的白面馒头。我们平常工作又忙，没精力自己来做，只能由着父母来”(2018年8月21日在A省Z市访谈记录)。
③该调查对两个城市居民采用PPS抽样，抽取了50个社区1000户居民，共计完成925份有效居民问卷，其中青岛市466份，济南市459份。④《中国居民膳食指南 (2016)》推荐居民每天摄入全谷物和杂豆类50~150g，再考虑到全麦粉保质期普遍偏短，市面上销售的全麦粉大都以小型包装为主，所以这里将“经常”和“总是”两种购买频率的消费行为界定为健康行为。此外，对那些青少年来说，他们由于还在上学，或者较少参与家务劳动，他们的食物选择权更可能交由长辈(父母或祖父母)。他们中的一部分人即便通过某些渠道接触到了一定水平的健康知识，但由于不能具体参与到家庭日常食物的选择和加工过程中，也就无法将获得的健康知识转化成健康行为。在分析完行为主体的情况后，我们再来看看作为行为客体的特征。全麦粉及其加工食品由于含有一定量的麦麸，在口感上会比精细面粉及其加工食品苦涩一些，在下咽时也会对人体的消化道有一定刺激。很多人可能都会认为口感差异是影响居民食物选择的重要因素之一。但我们不能就此忽视了其它方面的因素；因为毕竟还是有一定比例的人选择了食用全麦粉，并且仅仅口感不同这一个因素也不能解释不同年龄段的居民为何在食物选择行为方面存在的差异。实际上，已有医学方面的研究认为，诸如全麦粉类的全谷物类食物，以及薯类等一些粗杂粮都是比较难消化的，对食用者的消化系统具有一定的负担[20]。因此，首先要指出的是，部分年龄较大，或者消化功能较弱的居民并不适合食用大量全谷物类食物。另外，部分老年人由于自己或其长辈早年苦难生活的记忆，使得他们容易将全谷物类食物与贫穷和落后相联系，甚至有的人会将食用全麦面粉视为“贫苦的象征”(2018年8月22日在A省Z市访谈记录)。有的老人还表示：“我现在不吃粗粮，年轻的时候吃了太多的粗粮，现在一吃粗粮就拉肚子”(2018年8月22日在A省Z市访谈记录)。另外，当类似的个人历史记忆成为一个群体的共同记忆时，还会形成一种群体性的“共识”；假如群体中的一员选择全麦面粉类食物，或者用这类食物来招待群体的其他人员，他可能会面对来自拥有共同记忆的“同辈群体”(即便不一定全部都是同一时代出生的人)的压力。正如一位受访者告诉笔者的，如果用全麦粉制作的食物来招待客人的话，“这要么说明家里经济条件一般，要么说明招待客人不够热情”(2018年8月11日在A省Z市访谈记录)。实际上，全麦面粉除了作出来的食物口感不好之外，它还存在着两个方面的特点，这使得它至少在现阶段很难成为“受欢迎”的食物来源。其一是全麦粉的可加工性不好，难以通过普通发酵粉起发；加工后的产品定型效果较差(售卖的品相不佳)。因此，普通居民，特别是那些烹饪经验不丰富的年轻人，以全麦粉作原材料烹饪食物时，其难度要明显高于使用常见的精细粉。而那些食品加工企业或餐饮企业选择以全麦面粉作为主要原料研发和生产大量产品的动机也不强。其二，全麦粉的生产工艺较为复杂、保质期较短，这就对生产、物流运输等产销环节的要求较高。由于全麦面粉中包含有小麦的种皮(俗称麸皮)⑤，而这部分是整粒小麦中最容易受到病虫害侵蚀的；要在面粉中保留它，需要面粉生产者在质量安全标准的控制上投入更大的成本。Z市一家大型面粉加工企业B公司的负责人告诉我们，“现在国家对面粉中的赤霉病和呕吐毒素的检测十分严格；要是一般的精细面粉，由于生产过程中会去掉麸皮部分，质量相对容易控制，我们均能达标；但如果是生产全麦面粉的话，为了保证食品安全我们只能选择更贵的麦源，这对面粉加工这种大宗工业来说会造成不小的成本压力”(2018年8月21日对A省Z市B面粉厂相关技术人员的访谈记录)。此外，加工全麦面粉还需要面粉生产者投入更多的人力成本。由于在全麦面粉生产配粉过程中，部分生产工序中的配料筛检目前无法由机械设备完成，必须由人工手动筛检；因此这个过程会大幅提高生产成本，也降低了生产效率。“上次给C食品加工企业加工全麦面粉，由于是大客户，我们才给加工的；虽然加工量不大，结果光筛检杂质就花了10个工人一下午的时间”(2018年8月21日对A省Z市B面粉厂的访谈记录)⑥。再者，由于全麦面粉中麦胚部分含有相当量的油脂成分，这使得全麦面粉比精细面粉更容易生虫和变质。这就给全麦面粉生产者的储存工艺、物流周转带来了较大的挑战。⑥这次加工的全麦面粉，其实是在精细面粉的基础上加入了部分磨碎的麸皮，并未包括小麦的麦胚芽部分。笔者的调查发现，对一家大型面粉生产企业而言，流往零售渠道的面粉只占生产总量的一小部分。以B企业为例，2018年第三季度的产品有64%销往下游的食品加工企业，另有30%的销往餐饮企业，真正进入零售渠道(超市、粮油店铺)的只有6%(2018年11月3日对A省Z市B面粉厂负责人的访谈记录)。由于来自食品加工企业的全麦面粉订单少且不稳定，来自普通消费者的购买量也长期维持在较低水平，因此面粉生产企业一般不会大量生产全麦面粉。B公司负责人表示：“除非是订单采购，否则我们不会加工全麦面粉，更不用说做小包装的零售渠道粉了”(2018年8月21日对A省Z市B面粉厂的访谈记录)⑦。虽然单从面粉生产企业的车间技术来看，现有的面粉生产线转型为生产全麦面粉并非难事，但对多年来以生产精细面粉为主的厂家而言，他们对全面转型生产全麦面粉的意愿很低。⑦小包装的零售粉可以在一定程度上克服保质期短的问题。(三) 政府在健康知识宣传和健康食品推广过程中的缺位正如前文提到的，面粉生产必须符合国家食品安全的各项标准。中国现行小麦粉国家标准是上世纪80年代由当时的商业部粮食储运局起草，并于1987年4月实施的[21]，距今已有30多年历史。在那个时代，精细面粉在数量上都不一定满足居民的需求，也就无法奢谈饮食结构的健康了。而新修订的小麦粉国家标准虽然历经网上公示、起草、征求意见和审查等阶段，但自2006年至今迟迟没有付诸实施[21]。已经使用了30多年的小麦粉国家标准，其制定理念还停留在物质相对匮乏时期补充营养的层面，主要以“灰度”“蛋白质含量”(筋度)等作为区分面粉的主要指标。它已远远不能适应食物相对充裕、膳食结构发生重大变化的当下中国了。在改善全麦粉的可加工性和适口性方面，长期以来，政府既很少给予一定的财政支持，又没有出台严格的全麦食品的标准(仅有中国营养学会在《中国居民膳食指南》中对全谷物类食物进行了定义)，[22]这就导致相关技术迟迟未有突破⑧。现行的全麦面粉生产标准(LS/T 3244-2015)仅仅是一个行业标准，是由国家粮食局科学研究院、中粮营养健康研究院和国贸工程设计院等单位参与起草的，至今也未上升为国家标准，因而不具有法定的强制性。[23]更令人遗憾地是，现在市场上出现的少量冠以全麦面粉名称的产品，其实主要是精细面粉加工后添加一定量的细粒麦麸。而食品加工企业在没有严格的全麦食品标准的约束下，往往以“假全麦食品”代替全麦食品，并在各种健康理念的广告轰炸下“收割”高额利润；他们研发真正意义的全麦食品的动力也不强。如果全麦食品国家标准和严格的全麦粉标准能尽快制定出台的话，不仅可以极大地促进全麦面粉的生产和推广食用，从而进一步调整居民膳食结构和提高居民健康水平，还可以提升整个中国食品加工业的水平和竞争力。⑧一个好消息是，根据B面粉厂的负责人提供的信息，位于南方某市的一家国有面粉生产企业正在投入数以百万计的经费，研发全麦粉的新型加工技术(2018年11月3日对A省Z市B面粉厂负责人的访谈记录)。笔者在调研时还发现，健康意识提升的居民中至少有一部分可能仅仅体现在“囫囵吞枣”般地记住了一堆专业化的术语，但这类术语并不能够便捷地运用于指导他们日常生活中的实际消费选择。举例而言，《中国居民膳食指南(2016)》推荐居民“每天摄入谷薯类食物250～400g，其中全谷物和杂豆类50～150g”；也明确了全谷物类食物的定义是“指未经精细化加工或虽经碾磨/粉碎/压片等处理仍保留了完整谷粒所具备的胚乳、胚芽、麸皮及其天然营养成分的谷物”。 [22]但普通人不可能时刻以某种精准的方式判断自己每天进食了多少克某类食物；也不一定能清楚地分辨哪些加工食品的原料是全谷物类。这就很可能会导致当开展“中国居民健康素养监测”时，居民可以用某些自己知晓的专业术语来体现自己健康营养知识水平的提高，而当被问及日常食物选择时却又暴露出这些健康营养知识只是“纸上谈兵”的尴尬。这种尴尬非常容易形成居民食物购买和商家的营销策略之间的信息不对称。例如，部分食品加工厂商还会借助于全谷物类食品有益健康的理念，以“伪全麦面粉”(精细面粉加部分麸皮)加工的食品冒充全麦面粉食品，并以更高的价格销售给那些希望进行主动选择购买健康食品的消费者。这使得厂商可以获得更高的利润，但却误导了普通消费者，使得他们以为在食用全麦食品，而实际上则是精细面粉加工的食品。更糟糕的是，部分生产商在加工过程中为了提高这类产品的适口性，反而会添加更多的糖分，这可能会更加不利于消费者的健康(2018年8月21日对A省Z市某大型食品加工企业技术负责人的访谈记录，以及2018年8月23日对A省Z市D面包店店主的访谈记录)。可喜的是，以中国工程院王陇德院士为代表的一批营养学家通过以“十个网球”“四个一”等方法来致力于更加通俗地普及营养知识。[24]但令人颇感讽刺的是，相较于营养专家们偶尔一现或在收视率较低的场合开展通俗营养知识的普及，某些收视率颇高的电视类节目里，却在很长一段时间里、不断地推广一些采用精细化的原料，或者高脂肪高糖分的食材，通过高温煎炸等不健康的烹饪方式制作家常食物。例如，中央电视台财经频道有一档名为《回家吃饭》的节目，它收视率较高且受众较广，每周一到周五都会为观众推荐几道家常美食。笔者通过网络收集整理了该节目2017年前7个月每期推荐的食物，并对其进行分类(见图4)。从中可以看出，这档节目的宣传推介并不注重日常饮食的粗细搭配，而是以介绍精细化、高脂高糖高盐的食物为主。更值得注意的是，虽然这档节目表面上是一道美食节目，但中央电视台在介绍该节目类型时，竟然称其为“软财经节目”。节目中也时常穿插与饮食相关企业产品的广告。通过这类“软财经节目”，中央电视台“很好地”实现了“日常生活和市场经济的相结合”；但它却没有承担起一个国家电视台应该发挥的舆论宣传和引导作用。幸好，最近一段时间以来，该电视节目的风格发生了重大的变化，一个以“经典家常菜、健康大改造”为主题的系列活动，按照《膳食指南》的建议逐期改造居民广为熟悉的家常菜的方式，宣传一种更为均衡和健康的烹饪方法。
中国居民健康营养知识水平的提升并未带来日常健康饮食选择的同步改善，这是一个需要我们十分重视的议题。如今，随着居民膳食模式的显著变化，动物性食物和油脂摄入量逐年增多而导致能量摄入过剩，谷物类食物的过度精细加工而导致B族维生素、矿物质和膳食纤维摄入量不足，这都增加了多种慢性疾病发生的风险。因此，中国营养学会提倡居民以谷类食物为主，特别是增加全谷物类食物的摄入，以有利于降低2型糖尿病、心血管疾病、结直肠癌等与膳食相关的慢性病的发病风险，并减少体重增加的风险和改善血脂异常。[22]本文以全麦面粉的消费为切入点的研究发现，第一，作为行为主体的居民在代际之间存在健康意识和行为两个方面的差异：年轻一代健康意识要好于年长的居民，但年轻一代的意识和行为的不同步性却更严重；我们认为，这其中的一个重要原因是由于年长一代的人代替年轻人进行了食物原料的消费选择；这就将年长一代的意识和行为特点部分地“复制”到年轻一代身上。第二，作为一种新型消费选项的行为客体(全麦粉)，由于其本身存在着不易消化、适口性不好、可加工性差、保质期短等特点，从而一方面导致了它在日常接受度方面比较低，另一方面也导致生产、加工和销售部门对其关注度的偏低。第三，政府在健康食品的推广方面严重缺位，这不仅体现在有关全麦面粉的国家标准和有关全麦食品的生产标准的缺失，也体现在政府在健康知识的传播方面的缺少实操性；而政府的缺位又给商家的“套路”式营销提供了空间和可能，这反过来又对那些具备健康知识，甚至是名义上形成了健康行为的居民造成了财产和健康方面的损害。本研究的创新点主要在以下两个方面：首先，鉴于健康问题已经成为越来越重要的公共政策议题，作为公共管理领域的学者，我们希望跳出单纯探究个体特定行为背后的影响因素的固有套路，重点关注的是中国居民健康意识和健康行为之间存在的不同步现象，以及造成这一现象背后的非个体化的因素。其次，本文讨论社会环境因素对个体的意识和行为之间的不同步所产生的影响，其目的是揭示在此过程中政府角色的失位问题；并希望以此寻找介于强制性法律和放任之间的助推型政策的着力方向。日常饮食领域的许多选择看似是单纯的个人行为，但它们所带来的影响绝不仅停留在私人领域。正如著名营养学家于若木曾指出的，科学配餐是不用耗费多少资金投入就能提高和改善人民健康状况的有效办法。[25]韩启德院士也认为，我们没有把医学的重点放在疾病的预防和维护最大多数人的健康上,“只在河流下游打捞奄奄一息的人,而没有把主要精力放在防止人的‘坠河’上”。[26]因此，政府有必要重视并致力于缩小健康意识和行为间的不同步。作为“选择设计者”的政府应当尽快扮演起应有的角色，通过排斥不健康的“默认选择”，助推人们到改善自身生活水平的方向上去。[7]具体说来，至少在全麦面粉的生产和消费领域，我们认为政府可以从以下三个方面进行努力：第一，加快不同类型小麦粉国家标准的修订、全麦面粉和全麦类食品国家标准的制定工作。在小麦粉国家标准的修订过程中应引入更多主体共同参与，以提高标准的约束力和引导性。新面粉标准不能再以“灰度”“蛋白质含量”(筋度)等作为区分面粉的主要指标，而要适当增加诸如膳食纤维含量、B类维生素含量等营养成分作为新的分类指标。另外，符合中国营养学会定义的全谷物类“全麦面粉”和以全麦面粉为原料的全谷物类加工食品的国家标准应当尽快制定和实施。在制定过程中，不应当仅由粮食部门或行业企业参与，而应引入诸如国家卫健委、中国营养学会、国家市场监督管理总局、国家发改委、工信部和商务部等相关部门的共同参与，结合中国居民膳食结构的新变化，在重视食品安全性的同时，提高食品的营养性能。如此一来，新标准在引导面粉生产者主动生产全麦面粉的同时，也规范了下游食品加工业和餐饮业的生产，并且提高了居民、食品生产商，以及上下游食品生产者之间的信息透明度。在新标准实施后，相关市场监管机构也应当着力查处那些不符合标准的全谷物类食物的生产和不当宣传，以防止出现商家对消费者的“钓愚”现象。[27]137第二，针对年轻一代消费权限受限的问题，可以引导食品加工企业或餐饮业生产健康型便当餐食，可参照《中国膳食指南》的建议，增加全谷物类食物等的配比，以便给予中青年人更多的消费选项。另外，针对全谷物类食材可加工性和适口性不好的情况，政府应当加强产学研结合，鼓励大学科研院所与食品加工工业链的相关企业合作，增加技术研发投入，一方面研究新的技术以提高全谷物类食品的家庭和工业可加工性，另一方面寻求在不简单增加糖分的情况下提高此类食物的适口性。政府还可以设立对健康食品的流通和销售环节的税收优惠，鼓励食品生产者和商家向居民提供更多的健康食物。第三，通过更加接地气的“软宣传”，树立健康饮食的新理念和风尚，提高宣传内容的可视度和操作性。一方面，我们需要改变部分居民在心理上对全谷物类食物的成见，更加明确地将其宣传定位为健康时尚的膳食选择，以减少作为个体的部分居民和作为群体的部分居民对此类食物的排斥。另一方面，政府在今后的健康营养知识的宣传推介过程中，应当尽量使用通俗易懂的词汇，介绍简单实用的方法，以方便居民在知晓健康知识的同时，便捷地将其运用到日常生活中。在宣传过程中应当规范各类渠道，特别是受众广泛的大众媒体的宣传行为，以更好地传播健康饮食文化，树立新型社会风尚，培养居民更加健康的食物消费习惯。
原文请见：
李振, 孙宇飞*. (2021). 为何需要助推型政策: 理解居民健康意识和行为的不同步. 公共管理与政策评论, 10(1), 31-41.
