刍议《伤寒论》中津液的耗损途径
作者 / 杨芸 李凡娥 高中祖
云南中医学院(杨芸)，基础医学院（李凡娥、高中祖）
编辑 / 刘刚 ⊙ 校对 / 钱秀华
I导读：津液有固护机体、防御病邪的功能，这种思想在《伤寒论》中有着充分的反映。人们要想不得病或少得病，必须重视保护体内的津液。如张景岳说：“五液充，则形体赖而强壮。”人若津液不充，则筋枯髓减，皮槁毛脆，脏腑虚弱，即易为病邪所害。本文是三位年轻的作者所写，将《伤寒论》中关于津液耗损的各种途径做了很好的归纳和总结，为学习者带来了有效的便捷。
在《伤寒论》六经病传变中，每一经的病变都涉及津液异常产生的病证。正如陈修园《长沙方歌括·劝读十则》中提到： “ 《伤寒论》一百一十三方，以存阴津为主”。可谓一语道出津液的重要性。《医学三字经》中指出： “长沙论，叹高坚。存津液，是真诠”。故阐明津液耗损途径，对分析六经病的病因病机、确立治法方药均具有重要意义和价值。 “存津液”作为《伤寒论》的主要学术思想之一，备受历代医家所重视。在《伤寒论》中，津液的存亡关乎六经病之发生、传变以及治法的确立。理清津液耗损途径，方可准确辨证施药。以下从外耗、偏渗、下渗、内损 4 个方面阐述津液的耗损途径。
1
外耗
外耗即是津液从汗亏竭，多由于汗出太过引起津液亏耗，《灵枢·决气》言“腠理发泄，汗出溱溱，是谓津”，可见津汗同源。在《伤寒论》中，引起汗出过多、津液耗损的原因有邪迫汗出、误用他法及药后调护不当等。
1 邪迫汗出：
生理情况如《灵枢·五癃津液别》云： “天暑衣厚，则腠理开，故汗出”。若风湿热等邪气袭表或内迫，则引起汗出异常，津液受损。如风邪袭表、营阴失守之汗出，乃营卫不和而津液外泄，治用桂枝汤调和营卫则津液自和。再如表邪内陷，邪热迫肺之汗出，为肺热壅盛、迫津外泄，治用麻黄杏仁甘草石膏汤，用此方清热宣肺，则汗出自止。再如风湿相搏、卫阳不固之汗出，乃风盛于表故见汗出津伤，治用甘草附子汤温经散寒、祛风除湿，则津液和。再如表阳不足、卫外不固之汗出，伴心下痞者， 治用附子泻心汤扶阳固表消痞， 则阴阳调诸症愈。以上虽同为汗出津伤，但由于病机不同，治疗方剂各异。
2 误用他法：
仲景所设治疗大法， 用之得当则邪去正安；用之不当易伤正耗津。正如《伤寒论》第 16 条“太阳病三日，已发汗，若吐，若下，若温针，仍不解者，此为坏病，桂枝不中与之也”。误用他法，病情发生变化，应“观其脉证，知犯何逆，随证治之。 ”如第 245 条“阳脉实，因发其汗，出多者，亦为太过。太过者，为阳绝于里，亡津液，大便因鞕也”。李维林认为，此处的亡阳即为亡津液，体内津液损耗，形成阳明燥实证。再如邪气袭表，误用下法，致邪热内陷，外蒸体表，则汗出津伤，治用葛根黄芩黄连汤表里双解。再如，太阳病误用火法致使大汗出，津液耗损，待胃中津液得复，则邪去欲解。可见误用汗、下、火等方法致津液受损可加重病情。临床用药需辨证施治，谨防他变。
3 药后调护不当：
服药后应谨遵仲景方后所注的医嘱，防汗出过多伤津耗正。如服桂枝汤及其类方后，宜“微似有汗者益佳，不可令如水流漓，病必不除”。若汗出不彻，则“啜热稀粥，以助药力，温复另一时许”以充津液、滋汗源。再如服麻黄汤及其类方后，汗出过多，应及时用“温粉扑之” 。如若不然，则“亡阳，遂虚，恶风烦躁，不得眠也”。可见仲景方后调护，旨在养津扶正祛邪。
2
偏渗
偏渗是指津液从小便而损失，主要表现为小便频数、短赤或不利。津液与小便的关系正如《素问·灵兰秘典论》所言 “膀胱者， 州都之官， 津液藏焉， 气化则能出矣”。故津液的代谢与膀胱气化关系密切。生理情况下，膀胱的气化离不开肾的蒸腾气化以及肺脾的协调作用。在《伤寒论》中引起偏渗的原因有邪迫膀胱、误用他法 2 个方面。
1 邪迫膀胱：
偏渗的病因病机有寒热虚实的不同，如太阳经表之邪不解，化热入腑，与津液相结，影响膀胱的气化功能，故见小便不利，津液输布失畅，治用五苓散化气行水，畅调津液。巩慧认为，五苓散中的病机包括津液亏虚，是无气虚阴虚以及明显热象的津液亏虚证，临床上若见口燥咽干、渴欲饮水，小便短少，大便干结，舌焦或裂、舌红少津，脉细数无力等证，可用五苓散以生津化津。再如《伤寒论》第 20 条的“小便难”，乃肾阳亏虚、气化失常，固摄无权所致，治用桂枝加附子汤以复其阳，则气化功能恢复，小便自调。所以陆渊雷云： “津伤而阳不亡者，其津自能再生，阳亡而津不伤者，其津亦无后继，是以良工治病，不患津之伤，而患阳之亡”。再如第 247条“趺阳脉浮而涩，浮则胃气强，涩则小便数。浮涩相搏，大便则鞕，其脾为约，麻子仁丸主之”。此系胃热盛与脾阴虚并见，脾之津液亏乏，不能为胃行其津液，胃热逼迫津液偏行于膀胱，故见小便数，治用麻子仁丸泻热润肠。再如阳明热盛，下迫膀胱，则见津液外泄之遗尿，治用白虎汤泄热存津。李祖佑等认为，若兼见烦渴之症，非白虎加人参汤不能清其热、养其津。
2 误用他法：
《伤寒论》中有将近三分之一的治法为失治误治所设，由此引起的津液失调、小便异常不在少数。如第 59 条“大下之后，复发汗，小便不利者，亡津液故也。勿治之，得小便利，必自愈”。从小便不利到小便利，反应的是津液从亏亡到复原的过程，此条误用汗下之法伤其津液，以饮食养其源，津液得以恢复，小便自然通利。再如第 250 条“太阳病，若吐，若下、若发汗后，微烦，小便数，大便因硬者，与小承气汤和之愈”。太阳表证误用汗吐下之法，津液受损，邪热入里，热迫津液偏渗于膀胱， 故见小便数， 治用小承气汤清泻阳明燥热。杜文孝等认为，小承气汤过服有伤津之虑，为取和胃气而不伤津之效，应谨遵仲景之戒“若一服谵语止者，更莫复服”“勿令致大泄下” 。再如第 110 条太阳病误用火法，热郁于内，不得下达，津伤乏源，气化失司，故见遗尿，治用大柴胡汤疏通阳气，清泄郁热。
3
下渗
下渗是指津液从大便过度流失而致亏损， 在 《伤寒论》中有“大便微硬” “有燥屎” “大便难” “不大便” “大便乍难乍易” “大便溏” “下利”等表现，均涉及到津液异常。其原因主要包括邪迫大肠和误用他法 2 个方面。
1 邪迫大肠：
通过大便性状、排便情况了解大便正常与否，进而判断邪正盛衰、病势进退以及津液耗损情况。 《素问·灵兰秘典论》言“大肠者，传导之官，变化出焉”。寒湿热等邪内侵，势必导致大肠传导功能异常。如热结阳明，热盛津伤，燥热内结，故见数日不大便，治用大承气汤泻热存津。如中焦虚寒，内生寒湿，下利不止，津液亏耗，治用四逆辈温阳健脾，下利自除，津液恢复。厥阴热利，湿热内盛，气机不畅引起的下利，治用白头翁汤清利湿热，止利存津。 《伤寒论》第 319 条“少阴病，下利六七日，咳而呕渴，心烦不得眠者，猪苓汤主之” 为少阴阴虚，水热互结，津液运行失常。沈永勤认为，得猪苓汤后，水邪除、热邪清、阴不伤，津布复常而病瘥。
2 误用他法：
《伤寒论》论述的失治误治较多，其中因失治误治而致津液从大便亏损者如第 137 条“太阳病，重发汗，而复下之，不大便五六日，舌上燥而渴，日晡所小有潮热，从心下至少腹鞕满而痛，不可近者，大陷胸汤主之”。本条误用汗下之法，致使津伤胃燥，水热互结，治用大陷胸汤泻热存津、峻下逐水。第 181 条太阳病误用汗、下、利小便等治法后，津液伤亡，转属阳明而见大便难，治用承气辈急下存津。第 150 条“太阳少阳并病，而反下之，成结胸，心下鞕，下利不止，水浆不下，其人心烦”。此条误用下法，太阳少阳之邪入里，虚其胃肠，下利不止，津液受损。刘渡舟认为，治疗应投以理中汤类，温补脾胃，利止津自存。
4
内损
内损是指体内生成不足或输布受阻引起的津液亏耗，因津亏而不能发挥其正常生理功能，多由失治误治引起。于海亮等认为， 津液的输布主要以伴随血液运行的形式而存在。张景岳在《景岳全书》中论及津与血的关系“灌溉一身，无所不及……津液得以通行”。可见气血运行正常与否关乎津液的运行。 正如第 116 条所云 “微数之脉，慎不可灸，因火为邪，则为烦逆，追虚逐实，血散脉中，火气虽微，内攻有力，焦骨伤筋，血难复也”。 “微数之脉”多指阴虚火旺，误用火法伤津灼液、阴血难复，故肌肤枯燥、焦骨伤筋。如 111 条“太阳病中风，以火劫发汗，邪风被火热，血气流溢，失其常度……阳盛则欲衄，阴虚小便难。阴阳俱虚竭，身体则枯燥”。此条太阳中风，当用汗法，误以火劫，必致伤津亡阳，伤阴动血，治当益气养血。这充分说明《伤寒论》不仅重视阳气，且也十分重视阴津。这对后世温病学家启发颇大，认识到温热之邪最易耗伤阴津，提出“留得一分津液，便有一分生机”的治疗大法。
结语
综上所述，津液可从汗、小便、大便以及体内等 1 种或多种途径亏耗，如白虎汤证既有汗出又有遗尿，再如小承气汤既有大便硬又可见小便数。究其原因，除外感六淫及内生五邪外，误用他法致津液耗损占一半以上，故在治疗上需辨证施治，切不可乱投他剂。
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